A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése kórházi gyermekeknél
US Pharm. 2023;48(8):HS2-HS10.
ÖSSZEFOGLALÁS: A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a gyermekek kórházi kezelésének és halálozásának leggyakoribb fertőző oka. Kórházi gyermekeknél a CAP etiológiája jellemzően vírusos, a légúti syncytia vírus a leggyakoribb kórokozó a 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél. Streptococcus pneumoniae 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél a CAP fő bakteriális oka. Jellemző jelei a láz, a köhögés, a rossz táplálkozás és a hipoxémia. A pozitív mellkasi radiográfia tájékoztató jellegű a klinikai kimenetel és a betegség etiológiájának felmérésében, ami segít a betegség kezelésében. A kórházi betegek CAP-ját a jelenlegi kezelési irányelvek szerint kell kezelni, és a gyógyszerésznek gondoskodnia kell az antimikrobiális kezelésről és a megelőző intézkedésekről.
A tüdőgyulladás évente 226 millió 5 éves gyermeket érint világszerte. 1 Ez a fertőző betegségekkel kapcsolatos kórházi kezelések és halálozások vezető oka is a gyermekek körében. Az Egészségügyi Világszervezet szerint évente több mint 740 000 haláleset következik be ebben a betegpopulációban. 1 A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a tüdő parenchyma akut fertőzése, amelyet az egyén közösségi környezetben kap el. Az Egyesült Államokban és más országokban a tüdőgyulladás okozta halálozási arányok csökkenthetők fejlett kezelési intézkedések és kezelési irányelvek végrehajtásával. 1 A halálozási arány azonban magasabb a társbetegségekben, például krónikus tüdőbetegségben és veleszületett szívbetegségben szenvedő gyermekeknél, valamint az immunszuppresszív terápiában részesülőknél. 23
Epidemiológia és etiológia
2011-ben a Pediatric Infectious Disease Society és az Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) irányelveket dolgozott ki a gyermekkori CAP kezelésére. 3 Fontos a beteg szemrevételezése. Javasoljuk, hogy a CAP miatt kórházba került minden gyermeknél a felvételkor mellkasi röntgenvizsgálatot végezzenek, hogy dokumentálják a tüdőinfiltrátumok jelenlétét és mértékét, valamint azonosítsák a szövődményeket. A mellkas radiográfiai eredményei tájékoztató jellegűek az etiológia és a prognosztikai kimenetel értékeléséhez. 3 A tanulmányok számos olyan tényezőt azonosítottak, amelyek segíthetnek a CAP súlyosságának meghatározásában, és a folyamatban lévő kutatások a mellkas röntgenfelvétele, a hőmérséklet klinikai stabilitásának ideje, a pulzusszám, a légzésszám és a kiegészítő oxigénhasználat közötti összefüggést vizsgálják. 2.4
A mikrobiológiai azonosítás egy másik kulcsfontosságú tényező a CAP-beteg prognosztikai értékelésében. Bár sok mikroorganizmus okozhat CAP-t, a vírusos és bakteriális források leggyakrabban a korábban egészséges gyermekeknél fordulnak elő. A tüdőgyulladásért felelős etiológiai organizmusok nagymértékben változnak a beteg életkorától függően. Kórházi gyermekeknél a CAP etiológiája jellemzően vírus jellegű, a légúti syncytia vírus (RSV) a leggyakoribb kórokozó a 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél. Mycoplasma pneumoniae a legvirulensebb okozó mikroorganizmus, amely gyermekeknél súlyos CAP-hoz vezet. A B csoportba tartozó streptococcus az újszülöttek tüdőgyulladásának vezető oka, és Streptococcus pneumoniae 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél a pyogen bakteriális tüdőgyulladás fő okozója; azonban, S pneumoniae nem vezet súlyos CAP-hoz. 4
Diagnosztikai kritériumok
A gyermekeknél a CAP jellegzetes tünetei közé tartozik a láz, a köhögés, a rossz táplálkozás és a hipoxémia. Azokat a gyermekeket, akiknél tartósan <90% a szobalevegő oxigénszaturációja és/vagy légzési nehézség egyéb jelei vannak, mint például tachypnoe, nehézlégzés, visszahúzódások, röfögés, orrkitágulás, apnoe vagy megváltozott mentális állapot, kórházba kell helyezni a CAP kezelésére. 3 Csecsemők és gyermekek, akiknél gyaníthatóan meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) Kórházba kell helyezni a CAP-t és minden olyan 3 hónaptól 6 hónapnál fiatalabb csecsemőt, akinél bakteriális CAP gyanúja merül fel. 3
Az 5 év alatti gyermekek és a társbetegségben szenvedők fokozottan ki vannak téve a súlyos tüdőgyulladás kockázatának, ezért meg kell fontolni a kórházi kezelésüket. 3,5,6 A feltételezett be nem tartás vagy a nyomon követés hiányával kapcsolatos aggodalmak kórházi kezelést tehetnek szükségessé, hogy csökkentsék a betegség progressziójának kockázatát. Más tényezők, mint például az orális gyógyszerek szedésének képtelensége, a hányás vagy a kiszáradás, szintén megfontolhatják a kórházi kezelést a CAP miatt. 3
Klinikai menedzsment
Mivel S pneumoniae gyermekeknél a bakteriális CAP leggyakoribb kórokozója, általában ezt a kórokozót célzó empirikus kezelést alkalmazzák. 1,3,7,8 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél a CAP-t gyakran légúti vírusok okozzák; ezért az antimikrobiális terápiát nem alkalmazzák rutinszerűen, kivéve, ha bakteriális forrás gyanúja merül fel. 3 A CAP gyermekeknél történő kezelése két csoportra osztható: ambuláns kezelésre és fekvőbeteg kezelésre.
Ambuláns kezelés: Az amoxicillin a javasolt első vonalbeli kezelés enyhe-közepes CAP esetén immunizált és egyébként egészséges gyermekeknél. 3 Atípusos kórokozók felelősek a CAP egyes eseteiért 5 éves korú gyermekeknél atípusos tüdőgyulladás tüneteivel (torokfájás, fejfájás, köhögés, alacsony fokú láz), a tünetek lassú progressziója 3-5 napon keresztül, és/vagy nem fokális auscultatory és mellkas röntgen leletek. 9.10 Ezekben az esetekben a makrolidok az enyhe-közepes CAP első vonalbeli kezelésének számítanak. A makrolidok nem használhatók empirikusan a feltételezett atipikus bakteriális CAP-on kívül, mivel a közösség törzseiben nagyobb a makrolid rezisztencia előfordulása (~40%). S pneumoniae . 3 Azoknál a betegeknél, akik nem súlyos allergiás reakciót tapasztaltak az amoxicillinnel szemben, a kezelési lehetőségek közé tartozik az amoxicillinnel vagy a cefalosporinokkal szembeni érzékenység vizsgálata. S pneumoniae , mint a cefpodoxim, cefprozil vagy cefuroxim, a kiválasztott opciót orvosi felügyelet mellett kell beadni. 3 Az amoxicillinnel szemben súlyos allergiás reakcióban szenvedő betegeknél az alternatív kezelési lehetőségek közé tartozik a légúti fluorokinolonok, a linezolid és, ha érzékeny, a makrolidok vagy a klindamicin. 3
Fekvőbeteg-kezelés: A bakteriális CAP kezelését az alapján határozzák meg, hogy a beteg teljesen immunizált-e Haemophilus influenzae és S pneumoniae ; továbbá az intravénás kezelés elsőbbséget élvez az orális kezeléssel szemben. A gyermekek rutin immunizálása a H influenzae A B típusú konjugált vakcina lényegében kiirtotta H influenzae , és csak a krónikus tüdőbetegségben vagy tüdőelzáródásban szenvedők alakulhatnak ki H influenzae SAPKA. 3 Ezért az ampicillin vagy a penicillin G ajánlott első vonalbeli terápiaként teljesen immunizált gyermekeknél. A nem teljesen beoltott gyermekeknél olyan területen kell lakniuk, ahol magas a penicillinrezisztencia előfordulása S pneumoniae izolátumok, vagy életveszélyes tüdőgyulladásban szenvednek, első vonalbeli terápiaként harmadik generációs cefalosporin javasolt. 3 A cefalosporin mellett makrolid adása javasolt, amikor M pneumoniae vagy Chlamydia pneumoniae figyelembe veszik a beteg differenciáldiagnózisában. A vankomicin a béta-laktám kiegészítő terápiájaként csak akkor javasolt, ha fennáll az MRSA klinikai gyanúja. Lát ASZTAL 1 a gyermekkori bakteriális CAP empirikus kezeléseinek összefoglalásához.
A teljesen immunizált és penicillin-allergiában szenvedő, kórházi kezelésben részesülő gyermekek számára a harmadik generációs cefalosporin (ceftriaxon vagy cefotaxim) a javasolt alternatív kezelési lehetőség. Bakteremiás betegeknél óvatosan kell eljárni, ha a penicillin helyett alternatív kezelést alkalmaznak, tekintettel az agyhártyagyulladás fokozott kockázatára. 3 Azoknál a gyermekeknél, akik nem teljesen immunizáltak vagy allergiásak a cefalosporinokra, a légúti fluorokinolonok javasoltak alternatívaként. 3
A terápia időtartama: Az antibiotikum-kezelésre adott klinikai válasz általában a kezelést követő 48-72 órán belül kimutatható. Azoknál a kórházi gyermekeknél, akiknél a láz, az étvágy és az aktivitási szint klinikai javulását mutatják 12-24 órán keresztül, és a pulzoximetria >90%-a megmarad, megvizsgálható az intravénás antibiotikumok deeskalációja az orális elbocsátási alternatívák helyett. A gyermekkori CAP kezelésének standard időtartama 10 nap, de a közelmúltban végzett vizsgálatok azt találták, hogy a nem súlyos CAP-ban szenvedő gyermekek hasonló válaszarányt mutatnak az 5 napos kezelés során; ez kevesebb antibiotikum-expozíciót eredményez, ezáltal potenciálisan csökkenti az antibiotikum-rezisztencia előfordulását. 3,11,12 Hosszabb terápia időtartama indokolt lehet MRSA CAP-ban vagy súlyos CAP-ban szenvedő betegeknél, beleértve a szövődményeket, mint például a pleurális folyadékgyülem, empyema vagy tüdőtályog. 3 Ezekben az esetekben a kezelés 10 napon túl is elhúzódhat – a betegség súlyosságától függően akár 4-6 hétig is. 3
Az antibiotikumok túlzott használatának megelőzése érdekében biomarkerek, például prokalcitonin használhatók a terápiára adott klinikai válasz monitorozására és az antibiotikumok nem bakteriális CAP esetén történő alkalmazásának megakadályozására. A prokalcitonin gyorsan megemelkedik a bakteriális fertőzést követő 3-6 órán belül, és 8-24 órán belül tetőzik, miközben a szint közel stabil marad vírusfertőzések esetén, így ez egy életképes eszköz az antibiotikumok vírusos CAP-kezelésben való elkerülésére. 13 Mivel a prokalcitonin szintje a betegség progressziójával is növekszik, ez a CAP klinikai rosszabbodásának vagy javulásának mutatója lehet. 14 Egy közelmúltban végzett metaanalízis megállapította, hogy a prokalcitonin körülbelül 2 nappal csökkentette az antibiotikum időtartamát, és jelentősen csökkentette az antibiotikum-használattal kapcsolatos mellékhatásokat. tizenöt
A gyógyszerész szerepe
A súlyos szövődmények és a rossz betegek kimenetelének lehetősége csökkenthető egy interdiszciplináris team (IDT) gyógyszerészének részvételével és egy antimikrobiális kezelési programban. A gyógyszerész szerepe a CAP-ban szenvedő kórházi gyermekek kezelésében sokrétű, és az antibiotikumok jobb használatához vezethet. Annak biztosítása, hogy a betegek az irányelvek szerint javasolt empirikus antibiotikum-kezeléseket kapják, amelyek a beteg-specifikus tényezők alapján megfelelően fokozhatók vagy deeszkalálhatók, segíthet csökkenteni a multirezisztens mikroorganizmusok előfordulását. 16
Az immunizálás támogatásával a gyógyszerészek segíthetnek megelőzni a jövőbeni fertőzéseket. 17 Ennek eredményeként a gyógyszerészi beavatkozás javíthatja a CAP miatt kórházba került gyermekek egészségi állapotát. 3,16,17 Az immunizálás támogatása a legfontosabb megelőző kezelési beavatkozás, amelyet a gyógyszerészek alkalmazhatnak az IDT-környezetben. A 2011-es PIDS/IDSA klinikai gyakorlati irányelvei szerint az immunizálás az elsődleges ajánlott megelőzési módszer a gyermekeknél a CAP-hoz kapcsolódó kockázatok minimalizálására. 3 Ezenkívül ajánlott a betegek immunizálása olyan betegségek ellen, amelyek tüdőgyulladás fertőzést okozhatnak vagy súlyosbíthatnak, mint pl. S pneumoniae , H influenzae B típusú, pertussis és influenza. 3 Ezenkívül az RSV-fertőzés kockázatának kitett csecsemőket palivizumabbal kell immunizálni. 3
A gyógyszerészeknek tájékozottnak kell lenniük a legutóbbi immunizálási ajánlásokról és a megfelelő KAP-lefedettség jóváhagyásáról, mivel a frissítések gyakran előfordulnak. Például a pneumococcus konjugált vakcina (PCV), amely többféle típusú S pneumoniae , három jóváhagyott készítményben kapható: PCV13, PCV15 és PCV20. 18 Bár a PCV20 jelenleg nem javasolt gyermekek CAP-immunizálásaként, klinikai hatékonysága és újonnan jóváhagyott státusza a jövőben frissített ajánlásokat eredményezhet. 19.20
A gyógyszerészek felvilágosíthatják a szolgáltatókat, a betegeket és a gondozókat a rendelkezésre álló oltóanyagokról és azok beadásának idejéről, valamint segítséget nyújthatnak a kórházi betegeknek a szükséges védőoltások megszerzésében a hazabocsátás előtt. Mint gyógyszerinformációs szakértők, bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tudnak adni, amelyek egyénre szabottak és általában előnyösek a betegek számára. 3.21 Ezért a gyógyszerészek létfontosságúak annak biztosításában, hogy az antibiotikumokat megfelelően alkalmazzák, és megfelelő megelőző gondozási intézkedéseket hajtsanak végre a CAP-ban szenvedő kórházi gyermekeknél.
Következtetés
A CAP a gyermekek kórházi kezelésének igen elterjedt és megelőzhető oka. A betegspecifikus szemrevételezés, a mellkas radiográfia és a mikrobiológiai azonosítás használata végleges diagnózist és a kórokozó azonosítását eredményezi. Olyan tényezők, mint az életkor, a kórokozó, az antibiotikum-expozíció, az immunizálás állapota és a terápia beállítása határozzák meg a választott empirikus kezelést. Az IDT kulcsfontosságú tagjaiként a gyógyszerészek fontos szerepet játszanak az antibiotikumok optimalizálásában, a megfelelő használat és adagolás révén az antibiotikum-rezisztencia csökkentése érdekében. Ambuláns körülmények között a gyógyszerészek tanácsot adhatnak a betegeknek vagy gondozóknak az antibiotikum-használatról, valamint immunizálási támogatást is igénybe vehetnek a gyermekek CAP megelőzésében.
IRODALOM
1. Egészségügyi Világszervezet. Tüdőgyulladás gyermekeknél. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed May 28, 2023.
2. McClain L, Hall M, Shah SS, et al. A felvételi mellkas röntgenfelvételek előre jelzik a tüdőgyulladásban kórházba került gyermekek betegségének súlyosságát. J Hosp Med. 2014;9(9):559-564.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS és mtsai. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése csecsemőknél és 3 hónaposnál idősebb gyermekeknél: a Pediatric Infectious Diseases Society és az Infectious Diseases Society of America klinikai gyakorlati irányelvei. Clin Infect Dis . 2011;53(7):e25-e76.
4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR és társai. Közösségben szerzett tüdőgyulladás, amely kórházi kezelést igényel az egyesült államokbeli gyermekek körében. N Engl J Med. 2015;372(9):835-845.
5. Egyesült Államok Népszámlálási Hivatala. Statisztikai kivonat az Egyesült Államokról 2008: The National Data Book. 127. kiadás. Washington, DC: Egyesült Államok Kormányzati Nyomdahivatala; 2008:159.
6. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ és mtsai. A penicillinre érzékeny és a penicillinre nem érzékenynek tulajdonítható tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek klinikai jellemzői és kimenetele Streptococcus pneumoniae . Gyermekgyógyászat. 1998; 102(6):1369-1375.
7. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája 254 kórházban kezelt gyermeknél. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293-298.
8. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A és mtsai. A közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája és kezelése járóbeteg gyermekeknél. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(2):98-104.
9. Kutty PK, Jain S, Taylor TH és mtsai. Mycoplasma pneumoniae közösségben szerzett tüdőgyulladással kórházba került gyermekek körében. Clin Infect Dis. 2019;68(1):5-12.
10. Luby JP. által okozott tüdőgyulladás Mycoplasma pneumoniae fertőzés. Clin Chest Med. 12(2):237-244 (1991).
11. Williams DJ, Creech CB, Walter EB és mások. Rövid vs standard kúra járóbeteg antibiotikum terápia a közösségben szerzett tüdőgyulladás gyermekeknél: a SCOUT-CAP randomizált klinikai vizsgálat. JAMA Pediatr. 2022;176(3):253-261.
12. Pernica JM, Harman S, Kam AJ és mtsai. Rövid távú antimikrobiális terápia gyermekgyógyászati közösségben szerzett tüdőgyulladásban: a SAFER randomizált klinikai vizsgálat. JAMA Pediatr. 2021;175(5):475-482.
13. Samsudin I, Vasikaran SD. A prokalcitonin klinikai hasznossága és mérése. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59-68.
14. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. A prokalcitonin mint szepszis diagnosztikai markere: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Lancet Infect Dis. 2013;13(5):426-435.
15. Li P, Liu J, Liu J. Procalcitonin-guided antibiotikum terápia fertőző betegségben szenvedő gyermekek számára: frissített metaanalízis és próbasorozat elemzése. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:915463.
16. Puzz L, Plauche EA, Cretella DA és mtsai. Gyermekgyógyászati közösségben szerzett tüdőgyulladás antimikrobiális felügyeleti beavatkozásának értékelése egy akadémiai egészségügyi központban. Antibiotikumok (Bázel) . 2023;12(4):780.
17. Queeno BV. Fekvőbeteg influenza és pneumococcus elleni védőoltás elfogadottsági arányainak értékelése gyógyszerész végzettséggel. J Pharm Pract. 2017;30(2):202-208.
18. CDC. Pneumococcus elleni védőoltás: amit mindenkinek tudnia kell. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html. Accessed May 24, 2023.
19. FDA. Előzetes 20. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/prevnar-20. Accessed May 24, 2023.
20. Sender S, Klein NP, Lamberth E, et al. Egy 20-valens pneumococcus konjugált vakcina biztonságossága és immunogenitása egészséges csecsemőkben az Egyesült Államokban. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(10):944-951.
21. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Klinikai gyógyszerészek és fekvőbeteg-ellátás: szisztematikus áttekintés. Arch Intern Med. 2006;166(9):955-964.
A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.
