Neurológiai Lyme-kór és a gyógyszerész szerepe

US Pharm . 2023;48(1):8-12.

ÖSSZEFOGLALÁS: A Lyme-kór egy gyakori, vektorok által terjesztett betegség, amelyet leggyakrabban a Borrelia burgdorferi okoz fertőzött kullancsokban. A kullancsok kicsik és nehezen láthatók. Hosszabb ideig észrevétlen maradhatnak, ami lehetővé teszi a Lyme-kór átadását a gazdájára. A Lyme-kór jellemzője az erythema migrans, vagyis a kullancscsípés helyén kialakuló „bikaszem” kiütés. Ha nem kezelik, a Lyme-kór előrehaladhat, és hatással lehet a szívre (Lyme carditis), az ízületekre (Lyme-artritisz), valamint a perifériás és központi idegrendszerre (neurológiai Lyme-kór). Neurológiai Lyme-kórban szenvedő betegeknél az első vonalbeli kezelési lehetőségek közé tartozik az intravénás ceftriaxon, cefotaxim, penicillin G vagy orális doxiciklin. A gyógyszerészek megfelelő gyógyszeres terápiát javasolhatnak a betegeknek, és a betegek oktatását nyújtják a Lyme-kór megelőzésére.

A CDC szerint a Lyme-kór a leggyakoribb vektor által terjesztett betegség az Egyesült Államokban. ^egy A Lyme-kórt jellemzően a Borrelia burgdorferi és ritkán által Borrelia mayonii . ^egy Bár nincs mód arra, hogy pontosan nyomon kövessék, hány ember kapja meg a Lyme-kórt évente, az állami és a helyi egészségügyi osztályok jelentik a Lyme-kór eseteit a CDC-nek az Országosan Bejelentendő Betegségfelügyeleti Rendszeren (NNDSS) keresztül. ² Ezen információk alapján a CDC becslése szerint évente körülbelül 300 000 ember fertőződik meg, annak ellenére, hogy csak 35 000 esetet jelentettek az NNDSS-nek, amely egy passzív rendszer, amely az egészségügyi szolgáltatókra támaszkodik a nyilvántartások benyújtására. ² A Lyme-kórról 2020-ban a legjobb 10 állam közé tartozik Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New York, Pennsylvania és Wisconsin. Az elmúlt 10 év során folyamatosan a közép-atlanti államok jelentették a legtöbb esetet. ³

Terjedés

B burgdorferi fertőzött kullancsok csípésén keresztül terjed. Feketelábú kullancsok, más néven szarvas kullancsok ( Ixodes scapularis ) terjeszti a Lyme-kórt az Egyesült Államok északkeleti, középső és középső részén, a Csendes-óceán partján a nyugati feketelábú kullancs ( Ixodes, a béketeremtő ) betegségeket terjeszt. A kullancsok olyan területeken tapadnak a testhez, mint az ágyék, a hónalj és a fejbőr. Nehéz észrevenni őket, mivel a legtöbb embert tavasszal és nyáron éretlen kullancsok, úgynevezett nimfák fertőzik meg. A nimfák 2 mm-nél kisebbek, körülbelül akkorák, mint egy mák. A kifejlett kullancsok is képesek betegségeket terjeszteni, de nagyobbak, körülbelül akkorák, mint egy szezámmag, ezért könnyebben láthatók és eltávolíthatók, mielőtt baktériumokat továbbítanának. A kullancsot 36-48 óráig vagy tovább kell rögzíteni, mielőtt a betegség továbbterjedhet. A Lyme-kór nem terjed emberről emberre, és a kutyák és macskák sem terjeszthetik át a betegséget közvetlenül a gazdáikra. A kullancsok nem tudnak repülni vagy ugrani. A feketelábú kullancsok körülbelül 2 évig élnek. Négy életszakasz van: tojás, lárva, nimfa és kifejlett. Az életciklus minden szakaszában a kullancsnak vért kell kapnia a túléléshez. A kullancsok számos gazdaszervezetből táplálkozhatnak, beleértve az emlősöket, madarakat és hüllőket, és minden életciklus-szakaszban új gazdára van szükségük.

Miután a gazdaszervezethez kötődött, a fajtól és az életszakasztól függően az etetés előkészítése 10 perctől 2 óráig tart. Nyála érzéstelenítő tulajdonságokkal rendelkezik, így gazdája nem érzi, hogy a kullancs megtapadt. A kullancsok lassan, több napon keresztül szívnak vért a gazdaszervezetből, és továbbítják a Lyme-kórt. Ha egy kullancsot 24 órán belül eltávolítanak, jelentősen csökken a Lyme-kór átvitelének valószínűsége. ⁴ A kullancsokat finom hegyű csipesszel lehet eltávolítani úgy, hogy a kullancsot a bőrhöz lehető legközelebb megfogjuk. A kullancsot folyamatosan felfelé kell húzni, és nem szabad megcsavarni vagy rángatni, mert a részek letörhetnek és a bőrben maradhatnak. Fontos, hogy csipesszel próbáljuk meg eltávolítani a kullancs szájrészeit. Eltávolítás után a harapás helyét alkohollal vagy szappannal és vízzel meg kell tisztítani. Az élő kullancsot alkoholba helyezve, lezárt zacskóba vagy edénybe rakva, ragasztószalaggal becsomagolva vagy a WC-n történő lehúzással lehet megsemmisíteni. A kullancs Lyme-kór vizsgálatára is elküldhető. ⁵

Klinikai előadás

A Lyme-kór korai jelei és tünetei a kullancscsípés után 3-30 nappal jelentkeznek. A betegek lázat, hidegrázást, fejfájást, fáradtságot, izom- és ízületi fájdalmakat, valamint megduzzadt nyirokcsomókat tapasztalhatnak. A legszembetűnőbb tünet az erythema migrans kiütés vagy a „bikaszem” bőrkiütés, amely a fertőzöttek 70-80%-ánál fordul elő. A harapásnál kezdődik, körülbelül 7 nap múlva jelenik meg, és idővel 12 hüvelyk vagy annál nagyobb átmérőjűre tágul. Ritkán viszket vagy fájdalmas, és nem mindig jelenik meg klasszikus erythema migrans kiütésként. Nehéz lehet a kullancscsípés azonosítása, mivel a szúnyogcsípéshez hasonló kis dudor vagy bőrpír azonnal megjelenik a helyszínen. A kullancsok más betegségeket is terjeszthetnek, különböző típusú kiütéseket okozva. A későbbi jelek és tünetek napokon vagy hónapokon belül jelentkezhetnek. ⁶

A következők fordulhatnak elő a Lyme-kór szövődményeiként, ha nem kezelik: A neurológiai Lyme-kór hatással lehet a perifériás vagy központi idegrendszerre; az agyideg érintettsége az arc egyik vagy mindkét oldalán arcbénulást okoz; a perifériás idegek érintettsége zsibbadást, bizsergést vagy nyilalló fájdalmat és gyengeséget okoz a végtagokban; és a Lyme agyhártyagyulladással járó központi idegrendszeri érintettség lázat, fejfájást és nyakmerevséget okoz. 100 jelentett CDC-esetből kilencnél arcbénulás, négynél radiculopathia, háromnál pedig agyhártyagyulladás vagy agyvelőgyulladás. Neurológiai Lyme-kór esetén kétlépéses szerológiai vizsgálat javasolt. A gerincvelői folyadék nem szükséges a diagnózishoz, de kizárhat más fertőzési forrásokat. ⁷ A Lyme ízületi gyulladást súlyos ízületi fájdalom és duzzanat jellemzi a térdben és más nagy ízületekben. A Lyme-kóros ízületi gyulladás minden negyedik jelentett Lyme-kóros esetért egyet jelent. Ha nem kezelik, maradandó ízületi károsodás léphet fel. ⁸ A Lyme carditist szívdobogás vagy szabálytalan szívverés, szédülés és légszomj jellemzi. A Lyme-kór a CDC-nek bejelentett 100 Lyme-kóros esetből körülbelül egyben fordul elő. ⁹

A Lyme-kór körülbelül 2-4 hét alatt kezelhető (további megvitatásra a Kezelés részben); néhány beteg azonban továbbra is olyan tüneteket tapasztal, mint a fájdalom, a fáradtság vagy a gondolkodási nehézség, amely több mint 6 hónapig is eltarthat. Ezt kezelés utáni Lyme-kór szindrómának (PTLDS) nevezik, és a kezelés ellenére sem ismert az oka. Azt javasolják, hogy autoimmun választ vált ki B burgdorferi hasonló a chlamydia vagy a torokgyulladás után fellépő reakciókhoz. Mások azt javasolják, hogy továbbra is fennáll a fertőzés, amelyet nem észlelnek, vagy a tünetek egy másik, a Lyme-kórhoz nem kapcsolódó betegséghez kapcsolódnak. A PTLDS-re nincs kezelés, és az elhúzódó antibiotikum-kúrák sem bizonyultak előnyösnek. ¹⁰

Diagnózis

A CDC kétlépcsős eljárást javasol a vérmintával történő teszteléshez. Ha az első lépés negatív, nincs szükség további vizsgálatra. Ha az első lépés pozitív vagy határozatlan, a második lépést be kell fejezni. A Lyme-kór összesített eredménye akkor tekinthető pozitívnak, ha az első teszt pozitív, a második pedig pozitív. A Lyme-teszt figyelemre méltó szempontja, hogy kimutatja az antitesteket, és mivel az antitestek kialakulása több hétig is eltarthat, a nemrégiben fertőzött páciens tesztje negatív lehet. Más betegségekkel való fertőzések téves pozitív eredményeket okozhatnak. ^tizenegy

Kezelés

2020-ban az Amerikai Infectious Diseases Society, az Amerikai Neurológiai Akadémia és az American College of Rheumatology iránymutatásokat adott ki a Lyme-kór megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére. ¹² Ezen irányelveken belül ajánlások találhatók a neurológiai Lyme-kór kezelésére. A Lyme-kór akut neurológiai megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél, például Lyme-mal összefüggő agyhártyagyulladásban, koponya neuropátiában, radikuloneuropathiában vagy egyéb perifériás idegrendszeri megnyilvánulásokban, ceftriaxon, cefotaxim, penicillin G vagy orális doxiciklin javasolt előnyös terápiaként. ASZTAL 1 ). Az irányelvek azt javasolják, hogy az előnyben részesített antimikrobiális szerek közül válasszon olyan tényezők alapján, mint az adagolás módja, a mellékhatások profilja, az orális gyógyszeres kezelés tolerálhatósága és a megfelelőség valószínűsége, mivel a különböző kezelési rendek hatékonysága hasonló. ^13.14 Azon betegeknél, akiknél az agy vagy a gerincvelő parenchymás érintettsége van, mint például encephalitis vagy myelitis, az intravénás kezelést kell alkalmazni az orális terápia helyett. A neurológiai Lyme-kórban szenvedő betegek javasolt kezelési időtartama 14-21 nap, és a kezelés során a kezelés módja IV-ről orálisra változtatható. ¹²

A kezelésben előnyben részesített antibiotikus szerek közül a ceftriaxon és a cefotaxim szélesebb spektrumú. Mind az intravénás ceftriaxon, mind a cefotaxim harmadik generációs cefalosporin antibiotikumok, amelyek gátolják a bakteriális sejtfal szintézisét a penicillin-kötő fehérjékhez kötődve. Mikrobiológiai aktivitást mutatnak a közönséges Gram-pozitív baktériumok, például a meticillinre érzékeny baktériumok ellen Staphylococcus aureus és Streptococcus pneumoniae és Gram-negatív baktériumok ellen, mint pl enterobacterales . ^15.16 A cefotaxim az anaerob baktériumok ellen is hatásos, mint pl Bacteroides spp . ¹⁶ A ceftriaxon ajánlott adagja neurológiai Lyme-kórban 2 gramm IV 24 óránként. A központi idegrendszerben magasabb koncentráció elérése érdekében a 2 grammos adagolás javasolt 1 grammnál. A ceftriaxon beadásával kapcsolatos gyakori mellékhatások közé tartoznak a bőrgyógyászati ​​reakciók, hányinger, hányás és hasmenés. ^tizenöt A cefotaxim ajánlott adagja neurológiai Lyme-kór esetén normál veseműködésű személyeknél 2 gramm IV 8 óránként. A megváltozott vesefunkciójú betegeknél az adagolás módosítására van szükség. A cefotaxim használatával kapcsolatos gyakori mellékhatások bőrgyógyászati ​​és gyomor-bélrendszeri jellegűek is. ¹⁶

Az IV. penicillin G a neurológiai Lyme-kór ellen javasolt antibiotikumok legszűkebb spektruma, és a bakteriális sejtfal szintézisének megzavarásával fejti ki hatását. ¹⁷ Hatásspektruma elsősorban gram-pozitív, de hatásos a szifilisz és más spirocétális fertőzések, például a Lyme-kór ellen is. A kezeléshez nagy dózisú IV penicillin G-re van szükség, az ajánlott napi adag 18-24 millió egység 4 óránként osztott adagokban. Vesekárosodás esetén az adagolás módosítása szükséges. A mellékhatások lehetnek bőrgyógyászati ​​hatások, gyomor-bélrendszeri hatások és túlérzékenység. ¹⁷

A doxiciklin egy tetraciklin antibiotikum, amely gátolja a fehérjeszintézist a baktériumok 30S és esetleg 50S riboszomális alegységeihez kötődve. Mikrobiológiai aktivitással rendelkezik a gram-pozitív baktériumok ellen, beleértve a meticillinrezisztenseket is S aureus és néhány gram-negatív. A neurológiai Lyme-kór esetén a doxiciklin ajánlott adagja 100 mg szájon át 12 óránként vagy 200 mg szájon át 24 óránként. A doxiciklin felszívódását csökkentheti a vas és a kalcium, ezért étkezés előtt 1 órával vagy 2 órával étkezés után éhgyomorra kell bevenni. A doxiciklin használatához kapcsolódó mellékhatások a nyelőcső sérülése, a fényérzékenység és a gyomor-bélrendszeri hatások. ¹⁸ Hagyományosan a doxiciklint kerülték 8 évesnél fiatalabb gyermekeknél, valamint terhes vagy szoptató nőknél a maradandó fogak elszíneződése miatt; ezek az adatok azonban elsősorban régebbi tetraciklinek alapján készültek. A legújabb adatok alátámasztják, hogy a doxiciklin biztonságos, ha rövid ideig alkalmazzák kisgyermekeknél. ¹⁹

A gyógyszerész szerepe

A gyógyszerészek számos szerepet játszhatnak a neurológiai Lyme-kórban szenvedő betegek kezelésében. Gyógyszerszakértőként a gyógyszerészek egyedülálló helyzetben vannak ahhoz, hogy a páciens-specifikus tényezők alapján a legmegfelelőbb szereket ajánlják. Például egy neurológiai Lyme-kórban szenvedő betegnél a nagy dózisú IV ceftriaxon előnyös lehet a napi egyszeri adagolás miatt. A közösségben kezelt, enyhe neurológiai Lyme-kórban szenvedő betegeknél azonban a doxiciklin előnyösebb lehet orális beszerezhetősége miatt.

A kezdeti terápia kiválasztásának segítése mellett a gyógyszerész szakértelme hasznosítható a betegek oktatásában és az antibiotikum-adhérenciával kapcsolatos tanácsadásban. Egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy az intenzív gyógyszerészi tanácsadás és visszahívási szolgáltatások jelentősen javultak az antibiotikum-adherencia arányában, és magas a tünetek megszűnésének aránya. ^húsz A gyógyszerészek abban is segíthetnek, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akik IV-ről orális terápiára térhetnek át. Az IV-ről orális terápiára való áttérés kritériumai általában a betegek általános klinikai állapotán, az orális gyógyszeres kezelés tolerálhatóságán és a működőképes gyomor-bél traktus jelenlétén alapulnak. Az intravénás terápiáról az orális terápiára való áttérés előnyei közé tartozik a költségek csökkentése, a kórházi tartózkodások csökkentése és az intravénás szövődmények csökkentése. ^huszonegy Például, ha a beteg neurológiai Lyme-kór miatt kezdett kezelni napi 2 gramm IV ceftriaxonnal, akkor át lehet állni orális terápiára, ha klinikailag stabil (pl. lázas, leukocitózis javul, a tünetek javulnak), elviseli az orális terápiát és állapota van. funkcionális gyomor-bél traktusban, hogy befejezzék a 14-21 napos tanfolyamot.

A gyógyszerészek másik kulcsfontosságú szerepe a Lyme-kór kezelésében a fertőzés kockázatának kitett betegek azonosítása és megfelelő megelőzési módszerek ajánlása. ²² A Lyme-kórt hordozó kullancsok jellemzően nedves, párás környezetben, füves vagy erdős területek közelében élnek. Ezért azok az egyének, akik a szabadban tartózkodnak olyan régiókban, ahol magas a Lyme-mal fertőzött kullancsok előfordulása, nagyobb lehet a fertőzés kockázata. ²³ A gyógyszerészek felismerhetik ezt, és tanácsot adnak a veszélyeztetett betegeknek, hogy végezzenek napi kullancsellenőrzést, és használjanak egyéni védőintézkedéseket és riasztószereket a kullancscsípés megelőzésére ( 2. TÁBLÁZAT ). Az egyéni védőintézkedések közé tartozik a kockázatos élőhelyek elkerülése, világos színű ruházat viselése, valamint hosszú ujjú és nadrág viselése. A kullancscsípés megelőzésére ajánlott riasztószerek közé tartozik az N,N-dietil-metatoluamid (DEET), a pikaridin, az etil-3-(N-n-butil-N-acetil)-aminopropionát (IR3535), a citrom-eukaliptusz olaj (OLE), a p- Mentán-3,8-diol (PMD), 2-undekanon vagy permetrin. ¹² Minden terméket a gyártó utasításai szerint kell használni.

Következtetés

A neurológiai Lyme-kór egy kezelhető betegség, amely egyéni védőintézkedésekkel megelőzhető. A gyógyszerészek mind a fekvő-, mind a járóbeteg-ellátásban segítséget nyújthatnak a betegek számára. A fekvőbeteg-gyógyszerészek farmakológiai ajánlásokat és kiigazításokat tehetnek, míg a közösségi gyógyszerészek gyógyszeres tanácsadást nyújthatnak a PTLDS megelőzése érdekében alkalmazott gyógyszeradherencia fontosságáról, valamint oktatást nyújthatnak a Lyme-kór megelőzésére.

IRODALOM

1. CDC. Lyme-kór. 2022. január. www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. Hány ember kap Lyme-kórt. 2021. január. www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. Felügyeleti adatok. 2022. október. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. Terjedés. 2020. január. www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. Kullancs eltávolítás és tesztelés. 2022. május. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. A kezeletlen Lyme-kór jelei és tünetei. 2021. január. www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. Neurológiai Lyme-kór. 2021. augusztus. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. Lyme ízületi gyulladás. 2021. október. www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. Lyme karditisz. 2022. február www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. Kezelés utáni Lyme-kór szindróma. 2022. január www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. Diagnózis és vizsgálat. 2021. május. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Az IDSA, az AAN és az ACR klinikai gyakorlati irányelvei: 2020-as irányelvek a Lyme-kór megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére. Clin Infect Dis , 2021;72(1):e1-e48.
13. Bremell D, Dotevall L. Orális doxiciklin Lyme neuroborreliosis kezelésére encephalitis, myelitis, vasculitis vagy intracranialis hypertonia tüneteivel. Eur J Neurol. 2014; 21:1162-1167.
14. Karlsson M., Hammers-Berggren S., Lindquist L, et al. Az intravénás penicillin G és az orális doxi összehasonlítása a Lyme neuroborreliosis kezelésére. Ideggyógyászat . 1994;44(7):1203-1207.
15. Ceftriaxon. Csomag behelyezés. Bázel, Svájc: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. Cefotaxim. Csomag behelyezés. Párizs, Franciaország:  Sanofi-Aventis, 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. Penicillin G. Betétlap. Deerfield, IL: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. Doxiciklin. Csomag behelyezés. Canonsburg, PA: Mylan. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H, Nurmi M, Peltola V, et al. Fogfestés doxiciklin alkalmazása után gyermekeknél. J Antimikrobiális kemoterápia. 201.
20. Paravattil B, Zolezzi M, Nasr Z és mtsai. Intervenciós visszahívási szolgáltatás az antibiotikumok megfelelő használatának javítására a közösségi gyógyszertárakban. Antibiotikumok (Bázel). 2021;10(8):986.
21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Antibiotikum-gondnoksági program végrehajtása: az Amerikai Infectious Diseases Society és az Amerikai Egészségügyi Epidemiológiai Társaság irányelvei. Clin Infect Dis . 2016. május 15.;62(10):e51-e77.
22. Jen C, Dorado V, Lu B és társai. Lyme-kór: a gyógyszerész szerepe a kezelésben és a megelőzésben. US Pharm . 2016;41(4):22-26.
23. CDC. A Lyme-kór megelőzése. 2022. április. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.

A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.