Az akut stroke szerek értékelése
US Pharm . 2022;47(10):HS-10-HS-13.
ABSZTRAKT: Az akut ischaemiás stroke kezelésében a tenektepláz és az altepláz használatával összefüggő biztonságosság-, idő- és költségmegtakarítások értékelésére egy egyközpontú, retrospektív táblázatos áttekintést végeztek olyan felnőtt betegeken, akik tenektelázt vagy alteplázt kaptak az akut ischaemiás stroke kezelésére. stroke a CHI Memorial Hospitalban. A hat hónapos altepláz adatokat összehasonlították a 6 hónapos tenektepláz adatokkal, és az elsődleges végpontok az ajtótól-tűig való beadási idő medián és költségmegtakarítás volt. Ötvennégy beteget vontak be ebbe az elemzésbe; 26-an alteplázt és 28-an tenekteplázt kaptak. Az ajtótól-tűig terjedő idő az alteplázzal 56 percről 36 percre tenekteplázzal csökkent, és 6 hónap alatt több mint 50 000 dollárt takarítottak meg a tenekteplázra való átállással. Ezen túlmenően, az ajtóban való kilépés ideje az altepláz 124 percéről a tenekteplaz esetén 62 percre csökkent. Ez az értékelés bebizonyította, hogy az akut ischaemiás stroke kezelésében az altepláz helyettesítése a tenekteplázzal javítja az ajtótól a tűig való átadási időt, és költséghatékony alternatíva.
Az ischaemiás stroke a szélütés leggyakoribb típusa, amely akkor következik be, amikor az agy véredényei beszűkülnek vagy elzáródnak, ami végső soron az agy véráramlásának súlyos csökkenéséhez vezet. Amikor az agy véráramlása megszakad, megfosztja az agyat a számára szükséges oxigéntől és tápanyagoktól, és perceken belül az agysejtek elpusztulásához vezet. 1 Emiatt elengedhetetlen az agy ischaemiás területeinek véráramlásának mielőbbi helyreállítása.
Az Alteplase jelenleg az egyetlen fibrinolitikus szer, amelyet az FDA jóváhagyott akut ischaemiás stroke kezelésére. Az adagolás 0,9 mg/ttkg (max. 90 mg), az adag 10%-át iv. bolusban 1 percen keresztül, 90%-át pedig folyamatos infúzióban 1 órán keresztül. Szilárd bizonyítékok vannak arra, hogy az akut ischaemiás stroke kezelésében az iv. tenekteláz hasonló biztonságossági és hatásossági eredményekkel rendelkezik, mint az altepláz. 2-6 A tenekteplaz az altepláz egy változata, néhány szerkezeti módosítással, amely megnövekedett fibrinspecifitást és hosszabb felezési időt eredményez, lehetővé téve az egyszeri bolus beadás kényelmét (0,25 mg/kg 5 másodperc alatt beadva; maximális adag 25 mg a kezeléshez). akut ischaemiás stroke). 7.8 Ezenkívül a tenekteláz jelenleg lényegesen olcsóbb, mint az altepláz. Bár a tenektelázt jelenleg nem hagyta jóvá az FDA az akut ischaemiás stroke kezelésére, az American Heart Association 2019-es frissítései az akut ischaemiás stroke korai kezelésére vonatkozó irányelvekhez azt javasolják, hogy fontolják meg a tenekteláz használatát az alteplázzal szemben. 9
A CHI Memorial Hospital 2021 júliusában kezdte használni a tenekteplaszt kizárólagos IV trombolitikumként az akut ischaemiás stroke kezelésére. Ennek az értékelésnek az a célja, hogy felmérje a tenektepláz akut ischaemiás stroke kezelésére való alkalmazásának biztonságát, idő- és költségmegtakarítását összehasonlítva. alteplázzal a CHI Memorial Hospital-ban.
Mód
Az értékelés tervezése és a betegek kiválasztása
Ez egy egyközpontú, retrospektív diagram áttekintés volt. A CHI Memorial Hospitalban készült el, egy 423 ágyas közösségi alapú kórházban, amely három egyetemből áll Tennessee-ben és Georgiában: Chattanoogában, Hixsonban és Georgiában. A CHI Memorial a CommonSpirit Health Southeast Division része, amely az ország egyik legnagyobb nonprofit egészségügyi rendszere több mint 140 kórházzal. Azok a betegek voltak jogosultak a felvételre, akik 18 éves vagy idősebbek voltak, akut ischaemiás stroke-ot diagnosztizáltak, és alteplázt vagy tenekteplaszt kaptak. Azokat a betegeket kizárták, akiknek ismert volt gyógyszerallergiája az alteplázra vagy a tenektelázra. Ezt az értékelést a CommonSpirit Egészségügyi Kutatóintézet Intézményi Ellenőrző Testülete jóváhagyta a hozzájárulás lemondása révén.
Adatgyűjtés és statisztikai elemzés
Az adatokat az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból (EHR) gyűjtöttük azokról a betegekről, akik 2021-ben alteplázt vagy tenektelázt kaptak akut ischaemiás stroke kezelésére. Hat hónap altepláz adatait (2021. január – 2021. június) összehasonlították a 6 hónapos tenekteláz adatokkal. (2021. július – 2021. december). A kategorikus adatokat Fisher-féle egzakt teszttel, míg a folyamatos adatokat Mann-Whitney U teszttel értékeltük. A statisztikai szignifikancia meghatározásához 0,05 alfa-szintet használtunk.
Eredményintézkedések
Ebben az értékelésben az elsődleges végpontok az ajtótól a tűig való átlagos idő és a költségmegtakarítás voltak. Az ajtótól-tűig terjedő időt a beteg sürgősségi osztályra érkezése (ED) és a trombolitikus szer beadása közötti időtartamként határozták meg. A vizsgált másodlagos végpontok közé tartozott a bejárati ajtón való kilépés medián ideje, az ajtótól a tűig való beadási idő medián gyógyszerész jelenlétében, a tartózkodási idő mediánja, a teljes poszttrombolitikus intracranialis vérzések (ICH) száma, a poszttrombolitikus tüneti ICH száma. , valamint a túlérzékenységi és/vagy anafilaxiás reakciók száma. A bejárati ajtón kívüli időt a beteg sürgősségire érkezése és a nagy érelzáródás mechanikai trombektómiájára történő külső intézménybe történő szállítása közötti időként határozták meg. A házon belüli stroke-riasztásokat kizártuk a következő elemzésekből: ajtótól-tűig, ajtó-bejárati idő és tartózkodás időtartama.
Eredmények
Kiindulási jellemzők
Ötvennégy beteg vett részt ebben az értékelésben; 26-an alteplázt és 28-an tenekteplázt kaptak. Az alapjellemzők hasonlóak voltak a csoportok között (lásd ASZTAL 1 ). A medián életkor 67,5 év volt az altepláz csoportban és 74 év a tenektepláz csoportban. A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) kiindulási értéke 4,5 volt az altepláz csoportban és 5 a tenektepláz csoportban. A módosított Rankin-skála alapértéke (mRS) mindkét csoportban 0 volt. Az alteplázt kapók közül négynek volt nagy érelzáródása. A tenektepláz csoportban öt betegnél volt nagy érelzáródás. Az egyetlen statisztikailag szignifikáns különbség a kiindulási jellemzők között a nem volt: az altepláz csoportban a betegek 65,4%-a volt nő; a tenektepláz csoportban azonban csak 28,6% volt nő ( P = .01).
Elsődleges és másodlagos eredmények
Összességében az ajtótól a tűig terjedő idő mediánja az altepláz 56 percről 36 percre csökkent tenekteplaz esetén ( P = 0,004). Az ajtótól-tűig terjedő medián idő alacsonyabb volt a chattanoogai kampuszon, 52 percet alteplázzal és 32 percet tenekteplázzal ( P = 0,005). A Hixson campus az alteplázzal végzett 57 percről a tenekteplázzal 35 percre csökkent ( P = .273). Végül a Georgia campus az alteplázzal végzett 86 percről a tenekteplázzal 55 percre csökkent ( P = .655). Körülbelül 50 000 dollárt takarítottak meg 6 hónap alatt a tenekteplazra való átállással. Ezen túlmenően a be-be-kijárati idő medián 124 percről altepláz mellett 62 percre tenekteplaz esetén csökkent ( P = .03).
A chattanoogai campuson a gyógyszerészek jelenléte a stroke-riasztásoknál segített csökkenteni az ajtótól-tűig terjedő időt 52 percről 44 percre az altepláz beadásakor és 32 percről 31 percre a tenekteplasz beadásakor. Ez azonban nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak. Két poszttrombolitikus ICH volt, mindkettő tüneti, a tenektepláz csoportban ( P = .49). A fennmaradó másodlagos kimenetelek hasonlóak voltak a csoportok között, beleértve a tartózkodás időtartamát és a túlérzékenységi és/vagy anafilaxiás reakciók számát (lásd 2. TÁBLÁZAT ).
Vita
Ebben a retrospektív táblázatos áttekintésben jelentős javulást sikerült elérni az ajtótól a tűig terjedő időkben azáltal, hogy az akut ischaemiás stroke kezelésében az alteplázról a tenektelázra váltott (lásd 1.ÁBRA ). Bár a Hixson és a Georgia kampuszok javulást tapasztaltak az ajtótól a tűig terjedési idejükben, ezt nem tekintették statisztikailag szignifikánsnak, feltehetően az ezeken a kampuszokon található kisebb mintaszám miatt (lásd 3. TÁBLÁZAT ). Bár statisztikailag nem volt szignifikáns, a gyógyszerész jelenléte a kódütésnél javította az ajtótól a tűig való átadási időt. Az altepláznál nagyobb időcsökkenés volt megfigyelhető; ez azonban várható, mivel a tenektepláz könnyen összekeverhető és beadható az alteplázhoz képest. Az EHR-ben található gyógyszerészi dokumentáció volt az egyetlen marker annak meghatározására, hogy jelen voltak-e az IV trombolitikus beadás idején. Mindkét kezelési csoportban a gyógyszerészek átlagosan csak a stroke-riasztások 45%-ánál voltak jelen. A dokumentáció hiánya azonban szerepet játszhat ebben a megállapításban. Az ED gyógyszerész feladata, hogy reagáljon a kódütésekre. Fontos megjegyezni azt is, hogy a gyógyszerészek csak a chattanoogai egyetemen dolgoznak 12:00 és 22:00 között. A hixsoni vagy georgiai egyetemen nincs ED gyógyszerész személyzet.
A jobb ajtótól-tűig időn túlmenően az alteplázról a tenektelázra való áttérés az akut ischaemiás stroke kezelésére 50%-kal csökkentette a bejárati ajtót. A tenekteplázt kapó betegeknél az ICH enyhén emelkedett. Bár megállapították, hogy statisztikailag nem szignifikáns, ennek klinikai jelentőségét nem lehet meghatározni a jelen áttekintés alacsony mintaszáma miatt.
Az értékelés eredményei azt mutatták, hogy a tenekteplaz költséghatékonyabb alternatíva. Egy 100 mg-os altepláz injekciós üveg 31%-kal többe kerül a CHI Memorialnak, mint egy 50 mg-os tenektepláz injekciós üveg. A tenekteplázra való átállással több mint 50 000 USD költségmegtakarítást értünk el 6 hónapos időszak alatt (a tervezett éves megtakarítás több mint 100 000 USD). Megjegyzendő, hogy 2022 áprilisában a tenektepláz ára 3%-kal nőtt 50 mg-os injekciós üvegenként. Ez a változás azonban nem tükröződött a megtakarítási számításokban, mivel az adatok elemzése után az ár emelkedett.
Ebben az értékelésben volt néhány korlátozás. Először is ez egy retrospektív diagram áttekintés volt. Ezenkívül az adatok az EHR-ben dokumentáltakra korlátozódtak. Végül a COVID-19 világjárvány miatt globálisan csökkent a stroke mennyisége. 10 Ez a tanulmány kezdetben megpróbálta értékelni a 30 napos mRS-pontszámok különbségét az altepláz és a tenektelázs betegek között, de a rossz járóbeteg-követés megakadályozta a pontos adatgyűjtést és elemzést.
A továbbiakban minden egyetemen, különösen Hixsonban és Georgiában oktatást fognak biztosítani az ajtótól a tűig való gyors idő fontosságára. Ezenkívül a munkafolyamat-felelősségek megváltoztatását kezdeményezik, hogy a gyógyszerészek reagálhassanak a kódütésekre az ED gyógyszerészi műszak kezdete előtt. A közeljövőben a chattanoogai campus a nap 24 órájában megkezdi a mechanikus trombektómiák elvégzését. Ennek közvetlen eredményeként a stroke ellátása többé nem késik, mivel megkönnyíti a nagy érelzáródásban szenvedő betegek külső intézménybe történő szállítását további endovaszkuláris terápia céljából.
Következtetés
A CHI Memorial Hospital 2021 júliusában kezdte el használni a tenekteplaszt kizárólagos IV trombolitikumként az akut ischaemiás stroke kezelésére, miután kiterjedt áttekintést nyújtottak a tenektelázra mint az altepláz biztonságos és hatékony alternatívájára alátámasztott adatokra. A tenektepláz megnövelte a fibrin specificitását és hosszabb a felezési ideje, ami csökkenti a vérzés lehetőségét és kényelmesebbé teszi az egyszeri bolus beadást. Az egyszerűbb előkészítési követelmények lehetővé teszik a gyorsabb gyógyszerbeadást, kisebb az adagolási hibalehetőséget, valamint az ED személyzet idejét és erőforrásait. Ezen túlmenően az értékelésben szereplő adatok azt mutatták, hogy az akut ischaemiás stroke kezelésében az altepláz helyettesítése a tenekteplázzal költséghatékony alternatívát jelent, és javítja az ajtótól a tűig való átadási időt.
IRODALOM
1. Mayo Klinika. Stroke – tünetek és okok. Hozzáférés dátuma: 2021. október 5. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenektepláz versus altepláz endovaszkuláris thrombectomia előtt (EXTEND-IA TNK): többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat. Int J Stroke . 2018;13(3):328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J és mtsai. Tenektepláz-szövet típusú plazminogén aktivátor értékelése kisebb ischaemiás stroke esetén, bizonyított elzáródással. Stroke . 2015;46(3):769-774.4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM és mások. Alteplase versus tenekteplaz ischaemiás stroke utáni trombolízishez (ATTEST): 2. fázisú, randomizált, nyílt, vak végpontvizsgálat. Lancet Neurol . 2015;14(4):368-376.
5. Logallo N, Novotny V, Assmus J et al. Tenekteplaz versus altepláz az akut ischaemiás stroke kezelésére (NOR-TEST): 3. fázisú, randomizált, nyílt, vak végpontvizsgálat. Lancet Neurol . 2017;16(10):781-788.
6. Thelengana A, Radhakrishnan DM, Prasad M és mtsai. Tenekteplaz versus altepláz akut ischaemiás stroke-ban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Acta Neurol Belg . 2019. szept., 119(3):359-367. Epub 2018. május 4. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Tenekteplasz használata akut ischaemiás stroke-ban: mi a visszatartás? West J Emerg Med . 2020;21(2):199-202.
8. Llevadot J. Bolus fibrinolitikus terápia akut myocardialis infarctusban. Emberek . 2001;286(4):442.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. Útmutató az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek korai kezeléséhez: 2019-es frissítés az akut ischaemiás stroke korai kezelésére vonatkozó 2018-as irányelvekhez: Útmutató az American Heart Association/American Stroke Association egészségügyi szakemberei számára. Stroke. 2019. december;50(12):e344-e418. Epub 2019, október 30. Erratum in: Stroke. 2019. december;50(12):e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi MM, Abdalkader M, et al. A COVID-19 globális hatása a stroke ellátására és az IV trombolízisre. Ideggyógyászat . 2021;96(23):e2824-e2838.
A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.
