Az előrehaladott vesesejtes karcinóma eredményeinek optimalizálása
US Pharm . 2024;49(6):HS-2-HS-10.
ÖSSZEFOGLALÁS: Az előrehaladott vesesejtes karcinóma (RCC), egy áttétes veserák, jelentős kihívást jelent a modern onkológiában növekvő előfordulási gyakorisága és összetett patofiziológiája miatt, mivel a férfiaknál kétszer nagyobb valószínűséggel alakul ki veserák, mint a nőknél. A kezelési lehetőségek terén elért közelmúltbeli fejlesztések, mint például az immunellenőrzési pont gátlók és a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor receptor tirozin-kináz inhibitorok kombinációja, ígéretes eredményeket kínálnak az előrehaladott RCC-ben szenvedő betegek általános túlélése és progressziómentes túlélési aránya terén. A terápiák magas költségei és a gyógyszerhiány okozta kihívások ellenére a gyógyszerészek továbbra is kulcsszerepet játszanak a rákkezelés optimalizálása és a pozitív kezelési eredmények biztosításában. Más egészségügyi szakemberekkel való együttműködés és a betegek érdekképviselete révén a gyógyszerészek arra törekszenek, hogy javítsák a fejlett vesebetegséggel küzdő egyének ellátásának és életének általános minőségét.
Az előrehaladott vesesejtes karcinóma (RCC) a metasztatikus veserák leggyakoribb típusa, amely a vesén belüli tubulusokból származik, amelyek elősegítik a salakanyagok eltávolítását a vérből. 1 Az RCC az összes veserák eseteinek körülbelül 90%-át teszi ki. 2 A vese- és vesemedencerák előfordulása jelentősen megnőtt a fejlett világban az elmúlt évtizedekben, az Egyesült Államokban 1975 óta több mint kétszeresére nőtt az előfordulás. Az RCC a hetedik leggyakoribb daganattípus a fejlett országokban. 3 A férfiaknál kétszer nagyobb az RCC kialakulásának kockázata, mint a nőknél. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 82 000 új RCC esetet és közel 15 000 halálesetet jelentenek. 4 Világszerte a veserák évente több mint 400 000 új esethez és több mint 170 000 halálesethez járul hozzá. 5
Kórélettan
Az előrehaladott RCC a rák egy változatos formája, amely a nefronokon keresztül különböző sejtekből származhat. Számos tanulmány kimutatta, hogy az RCC szövettani altípus-besorolása jelentősen befolyásolja mind a prognózist, mind a kezelési döntéseket. Az Egészségügyi Világszervezet által az RCC különböző altípusokba sorolását morfológiai, molekuláris és genetikai jellemzői határozzák meg. 6 Mind a tiszta sejtes karcinóma, mind a papilláris RCC a proximális tubulus jellemzőiből származik, míg a kromofób RCC a disztális összekötő tubulusokból és a gyűjtőcsatorna rendszerből, különösen az interkalált sejtekből származik. 7 A papilláris RCC egy viszonylag lassan növekvő tömeg, amely I. és II. típusú kategóriába sorolható, és amelyet szövettani és genetikai különbségek különböztetnek meg. A rutin képalkotó eljárások nem tudnak különbséget tenni e típusok között. A papilláris RCC mindkét formája – szórványos és örökletes – létezik. Az I. típus a II. típushoz képest korai stádiumban azonosítható, ami kedvezőbb prognózist eredményez. A kromofób RCC gyakoribb az élet hatodik évtizedében. 8
Kockázati tényezők
A cigarettázás, az elhízás, az előrehaladott életkor (55-74 év) és a magas vérnyomás széles körben elismert a szórványos RCC legmeghatározóbb kockázati tényezőiként. A szerzett cisztás vesebetegség egy másik figyelemre méltó kockázati tényező. 9 A korlátozott vagy korlátozott bizonyítékokkal rendelkező kockázati tényezők közé tartozik a fájdalomcsillapítók (acetaminofen és nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek) fokozott használata, a cukorbetegség, valamint a munkahelyen bizonyos vegyi anyagoknak, például triklór-etilénnek való kitettség. 10 A triklór-etilén elsősorban a fémalkatrészek tisztításában és zsírtalanításában alkalmazott oldószerként ismert. Mindazonáltal sokrétű alkalmazási területet találtak, például érzéstelenítőként, hőátadó közegként, zsírok és olajok extrakciós szereként, köztes termékként klórozott-fluorozott szénhidrogének és különféle vegyszerek előállításában, valamint számos ipari és fogyasztói termék összetevője. Az Egyesült Államokban a triklór-etilén különféle minőségekben elérhető, beleértve a gőzzel zsírtalanító, általános célú és nagy tisztaságú minőségeket. Azok a foglalkozások, amelyek könnyen ki vannak téve ennek a vegyi anyagnak, azok, amelyek fémtisztítási és zsírtalanítási folyamatokat, elektronikai gyártást, megmunkáló ipart és vegytisztítást foglalnak magukban. tizenegy Néhány kisebb kockázati tényező lehet a megnövekedett trigliceridszint, a végstádiumú vesebetegség, a krónikus vesebetegség, valamint a vörös és a feldolgozott hús fokozott bevitele. 12
Diagnózis
A diagnosztikai képalkotó módszerek, például a CT és az MRI-vizsgálatok azt is feltárhatják, hogy a rák áttétet kapott-e a test különböző részeire, például a tüdőre, a csontokra, a májra, az agyra vagy a nyirokcsomókra. 1 Az RCC korai felismerése kulcsfontosságú a hatékony kezelés és a betegek halálozási arányának csökkentése szempontjából. A képalkotó technikák megfelelő pontossággal azonosíthatják a vesetömegeket. Például a hasi ultrahangot gyakran használják az RCC-n belüli klinikai jóindulatú cisztás veseelváltozások kimutatására, amelyek ultrahanggal könnyen diagnosztizálhatók, így nincs szükség további képalkotó vizsgálatokra. Az RCC-ben szenvedő betegek veseműködésének felmérése kulcsfontosságú, mivel a kezelés jellemzően a vese teljes vagy részleges eltávolításával jár. 13 A diagnózis felállításakor és a nyomon követés során a megfelelő kezeléstől függően a beteg teljes vérsejtszámának, májfunkciós teszteknek, laktát-dehidrogenáz- (LDH), kalcium-, alkalikus foszfatáz-, vizeletvizsgálatnak és egyéb vizsgálatoknak a felmérése döntő jelentőségű. 14 Például, ha a betegek tirozin-kináz-gátló (TKI) terápiában részesülnek, mint például axtinib, lenvatinib vagy szunitinib, 6 havonta pajzsmirigy-funkciós vizsgálaton kell részt venniük. A TKI-k gyakran társulnak pajzsmirigy-működési zavarokkal, konkrétan hypothyreosissal, de összefüggésbe hozhatók a pajzsmirigy túlműködésével is. tizenöt Ezért kulcsfontosságú, hogy a betegeket a kiinduláskor és a nyomon követéskor monitorozzák a laboratóriumi munkájukban vagy a funkcionális tesztekben bekövetkezett változások miatt.
Színreállítás
Az előrehaladott RCC a 4. stádiumba sorolható. Ebben a szakaszban a terápia célja általában a betegség előrehaladásának lassítása, a tünetek enyhítése és az általános életminőség (QoL) javítása. Mindazonáltal a fejlett RCC területén folyó kutatások új kezeléseket eredményeznek, amelyeket az FDA jóváhagy. 1
Jelenleg két prognosztikai rendszert használnak a szükséges kezelések meghatározására és az előrehaladott RCC kimeneteleinek előrejelzésére: a Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) kritériumai és a Nemzetközi Metasztatikus Vesesejtek Karcinóma Adatbázis Konzorcium (IMDC) kritériumai. Az MSKCC kritériumrendszerben öt tényezőt használnak annak értékelésére, hogy a páciens melyik csoportba tartozik (azaz magas, közepes vagy alacsony kockázatú csoportba). Ilyen tényezők közé tartozik a magas vér kalciumszint, vérszegénység, magas vér LDH-szint, rossz teljesítmény a napi feladatokban, és kevesebb, mint egy év a diagnózistól a szisztémás kezelés (kemoterápia, immunterápia vagy célzott terápia) szükségességéig. Az IMDC kritériumai hat tényezőt foglalnak magukban: magas vérlemezkeszám, magas fehérvérsejtszám (neutrofil), magas vér kalciumszint, vérszegénység, rossz teljesítmény a napi feladatokban, és kevesebb, mint egy év a diagnózistól a szisztémás kezelés szükségességéig. ASZTAL 1 ). 16
Speciális RCC kezelési algoritmus áttekintése
A terápia célja a betegek életminőségének javítása és a betegség progressziójának csökkentése. Közepes vagy rossz prognózisú, előrehaladott RCC-ben szenvedő betegeknél, akik immunellenőrzőpont-gátlókkal (ICI), például pembrolizumabbal, ipilimumabbal vagy nivolumabbal kezelhetők, számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre. Ezek a betegek jogosultak lehetnek egy ICI + ICI vagy ICI + vaszkuláris endothel növekedési faktor receptor tirozin kináz gátló (VEGFR-TKI) első vonalbeli kombinációs terápiájára. A VEGFR-TKI példái közé tartozik az axitinib, a kabozantinib vagy a lenvatinib. Az előrehaladott RCC-ben szenvedő betegek öt első vonalbeli kombinációs terápia közül választhatnak: pembrolizumab + axitinib, nivolumab + kabozantinib, avelumab + axitinib, pembrolizumab + lenvatinib vagy ipilimumab + nivolumab. A kezeléssel kapcsolatos döntést a betegek és egészségügyi szolgáltatójuk közösen hozzák meg, figyelembe véve a különféle tényezőket, mint például a lehetséges mellékhatásokat, a fennálló egészségi állapotokat, a pénzügyi megfontolásokat és egyéb releváns tényezőket. 17 Az előrehaladott veseelégtelenség kezelésére alkalmazott monoterápiás kezelések elégtelennek bizonyultak, ami a betegek alacsony teljes túlélési (OS) és progressziómentes túlélési (PFS) arányát eredményezte. Ez az elégtelenség késztette a KEYNOTE-426 klinikai vizsgálat megkezdését. Ez a vizsgálat kimutatta, hogy a kombinált terápia jelentősen javult az OS és a PFS aránya, végső soron javítva a betegek egészségi állapotát és túlélési eredményeit.
KEYNOTE-426 klinikai vizsgálat
A KEYNOTE-426 vizsgálat egy randomizált, nyílt elrendezésű, III. fázisú vizsgálat volt a pembrolizumab + axitinib kombinációs terápia hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére, szemben a szunitinib monoterápiával az előrehaladott RCC első vonalbeli kezelésében. Ez a tanulmány elsősorban a PFS-t és az operációs rendszert mérte. Ennek a vizsgálatnak volt egy másodlagos figyelemreméltó eredménymérője az objektív válaszarány (ORR). A PFS a véletlen besorolástól a kezdeti dokumentált progresszív betegségig vagy bármilyen okból bekövetkezett halálig terjedő időtartam, attól függően, hogy melyik történt előbb. Az operációs rendszert úgy jellemezték, mint a randomizálástól a bármilyen okból bekövetkezett halálig tartó időtartamot. Az ORR-t a teljes választ (az összes céllézió eltűnése) vagy részleges választ mutató résztvevők arányát határozták meg az elemzési populáción belül. A vizsgálatban részt vevő betegek 18 éves vagy idősebbek voltak, újonnan diagnosztizált vagy visszatérő 4-es stádiumú RCC-ben szenvedtek, tiszta sejtes RCC-ben szenvedtek, és nem részesültek korábbi szisztémás kezelésben az előrehaladott RCC miatt.
A kombinált terápiás kar résztvevői pembrolizumab + axitinib (n = 432) kezelést kaptak a kiinduláskor. Ebben a kezelési csoportban a résztvevők 200 mg pembrolizumab iv. infúziót kaptak 3 hetente, és orális adag 5 mg axitinibet naponta kétszer. A monoterápiás kar résztvevői szunitinibet kaptak (n = 429) a kiinduláskor. Ebben a monoterápiás csoportban a résztvevők napi egyszeri 50 mg szunitinibet kaptak 4 héten keresztül, majd 2 hétig nem kapták meg a kezelést. Az alaphelyzetben összesen 861 résztvevő volt. A kombinált terápiás karon a résztvevők 28,7%-a (n = 124) volt nő és 71,3%-a (n = 308) férfi. A monoterápiás karon a résztvevők 25,4%-a (n = 109) volt nő és 74,6%-a (n = 320) férfi. Lát 2. TÁBLÁZAT . 18
OS a kombinált versus monoterápiában
Ami az OS-t illeti, a KEYNOTE-426 vizsgálatban a betegek 89,9%-a (95% CI, 86,4-92,4) a pembrolizumab-axitinib csoportban 12 hónapig, a betegek 78,3%-a (95% CI, 73,8-82,1) pedig életben volt 12 hónapig a szunitinib csoportban. Ez 11,6%-os csökkenést jelent a kombinált terápiás kezelési ághoz képest a monoterápiás ághoz képest. 19
A kombinált terápiás karon a résztvevők 5,8%-ánál (n = 25) figyeltek meg teljes ORR-t, szemben a monoterápiás karral, amely 1,9%-os (n = 8) teljes választ adott. Részleges választ a kombinált terápiás kar résztvevőinek 53,5%-ánál (n = 231), míg a szunitinib esetében 33,8%-ban (n = 145) figyeltek meg részleges választ. 19
A kombinált séma jelentős javulást mutatott az OS, a PFS és az ORR tekintetében a szunitinib monoterápiához képest. Ezek az eredmények konzisztensek maradtak az IMDC összes alcsoportjában, beleértve a kedvező, közepes és rossz kockázatú csoportokat. Lát 3. TÁBLÁZAT 19
A gyógyszerész szerepe
A gyógyszerészek, különösen az onkológiára szakosodott gyógyszerészek óriási szerepet játszanak a rákos betegek átfogó ellátásában a kezelési útjuk különböző szakaszaiban. Ez magában foglalja az értékelésben és a diagnózisban való részvételt, a kezeléssel kapcsolatos döntéseket, a gyógyszeres kezelést, a tünetek kezelését, a támogató gondozást és a kezelés utáni túlélőprogramokban való részvételt. Más egészségügyi szolgáltatókkal szorosan együttműködve a gyógyszerészek gondoskodnak a pontos gyógyszerlisták vezetéséről, a legmegfelelőbb terápiák kiválasztásáról, a gyógyszerek hatékonyságának nyomon követéséről, valamint a rákkezeléssel összefüggő mellékhatások kezeléséről. A kemoterápiás szerek különféle káros hatásokhoz kapcsolódnak, beleértve, de nem kizárólagosan a hasmenést, a magas vérnyomást, az étvágycsökkenést és az émelygést. Fontos, hogy a betegeket figyelemmel kísérjék a súlyos nemkívánatos események, például károsodott pajzsmirigyműködés, proteinuria, thrombocytopenia, neutropenia és anaemia szempontjából. 19
A gyógyszerészek létfontosságú támogatást nyújtanak a betegeknek és gondozóiknak, útmutatást adva a gyógyszeres kezelési rendekről és a várható mellékhatásokról. Az olyan kihívások ellenére, mint a terápiák magas költségei, a gyógyszerhiány, a szabályozási követelmények és a csökkenő költségtérítés, a gyógyszerészek továbbra is a klinikai csapat alapvető tagjai maradnak. Hozzájárulásuk jelentősen javítja az általános rákellátást, ezáltal javítva a betegek életminőségét.
Számos lehetőség kínálkozik a gyógyszerészek bevonására. A gyógyszerészek beutalhatják a betegeket önrész-segítő programokba, így költséghatékonyabb kezelési alternatívákhoz férhetnek hozzá. A gyógyszerészek más egészségügyi szakemberekkel is együttműködhetnek intézményi iránymutatások kialakításában és bizonyítékokon alapuló döntések meghozatalában, amelyek célja a betegek ellátásának javítása. húsz A terápia előnyeinek és kockázatainak hangsúlyozásával kiemelten fontos a gyógyszeres kezelés betartásának ösztönzése a sikeres kezelési eredmények eléréséhez. Azáltal, hogy képesek kezelni a betegek gyakori szövődményeit, mint például az émelygést, a fájdalmat és a depressziót, a gyógyszerészek a betegek és családjaik szószólóiként szolgálnak, és igyekeznek javítani pácienseik ellátásának és életének minőségét.
Következtetés
A fejlett RCC jelentős egészségügyi kihívást jelent növekvő előfordulása és összetettsége miatt. A patofiziológia megértésében és a kockázati tényezők azonosításában elért előrelépés ellenére a hatékony kezelés és a jobb eredmények érdekében korai felismerés szükséges. Az olyan stádiumrendszerek, mint az MSKCC és az IMDC kritériumai, segítik a prognózist és a kezelési döntéseket, és útmutatást adnak a klinikusoknak a terápiák egyéni betegekhez igazításában. Klinikai vizsgálatok, mint például a KEYNOTE-426, kimutatták a kombinált terápiák hatékonyságát a túlélési arány és a válaszadási arány javításában a hagyományos monoterápiás megközelítésekkel összehasonlítva.
A gyógyszerészek speciális tudásukkal és szaktudásukkal központi szerepet töltenek be az RCC-s betegek multidiszciplináris ellátásában, hozzájárulva a kezeléssel kapcsolatos döntéshozatalhoz, a gyógyszeres kezeléshez, a tünetkontrollhoz és a szupportív ellátáshoz. A kihívások ellenére a gyógyszerészek továbbra is a betegek optimális kimenetelét szorgalmazzák, és arra törekszenek, hogy javítsák az előrehaladott RCC-ben érintett egyének életminőségét. Más egészségügyi szakemberekkel való együttműködés és a bizonyítékokon alapuló gyakorlatok megvalósítása révén a gyógyszerészek jelentősen hozzájárulnak a rákellátás előmozdításához és a betegek jólétének javításához.
IRODALOM
1. Kase AM, George DJ, Ramalingam S. Tiszta sejtes vesesejtes karcinóma: a biológiától a kezelésig. Rák (Bázel) . 2023;15(3):665.
2. Hsieh JJ, Purdue MP, Signoretti S et al. Vesesejtes karcinóma. Nat Rev Dis alapozók. 2017;3:17009.
3. Padala SA, Barsouk A, Thandra KC és mtsai. A vesesejtes karcinóma epidemiológiája. World J Oncol. 2020;11(3):79-87.4. Amerikai Rák Társaság. Rák tények és számok 2023. Atlanta: American Cancer Society; 2023. www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/2024-cancer-facts-figures.html. Accessed February 10, 2024.
5. Cirillo L, Innocenti S, Becherucci F. A veserák globális epidemiológiája. Nephrol Dial Transplant. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38341277. Accessed February 10, 2024.
6. Warren AY, Harrison D. A vesesejtes karcinóma WHO/ISUP osztályozása, osztályozása és kóros stádiumbesorolása: szabványok és viták. Világ J Urol. 2018;36(12):1913-1926.
7. Khoshdel Rad N, Vahidyeganeh M, Mohammadi M et al. Nem tiszta sejtes vesesejtes karcinóma: molekuláris patogenezis, innovatív modellezés és célzott terápiás megközelítések. Int J Transl Med. 2022;2(4):555-573.
8. Capitanio U, Bensalah K, Bex A és társai. A vesesejtes karcinóma epidemiológiája. Eur Urol . 2019;75(1):74-84.
9. Kabaria R, Klaassen Z, Terris MK. Vesesejtes karcinóma: kapcsolatok és kockázatok. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016;9:45-52.
10. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Rákstatisztikák, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(1):17-48.
11. IARC Munkacsoport az embereket érintő rákkeltő kockázatok értékelésével. Triklór-etilén, tetraklór-etilén és néhány más klórozott anyag. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum . 2014;106:1-512.
12. Choueiri TK, Je Y, Cho E. Fájdalomcsillapítók használata és a veserák kockázata: epidemiológiai vizsgálatok metaanalízise. Int J Rák. 2014;134(2):384-396.
13. Weng S, DiNatale RG, Silagy A et al. A tiszta sejtes papilláris vesesejtes karcinóma klinikopatológiai és molekuláris tájképe: a diagnózis és a kezelés következményei. Eur Urol. 2021;79(4):468-477.
14. Courcier J, de la Taille A, Nourieh M et al. Szén-anhidráz IX vesesejtes karcinómában, következményei a betegség kezelésében. Int J Mol Sci. 2020;21(19):7146.
15. De Leo S, Trevisan M, Moneta C, Colombo C. A tirozin kináz inhibitorok által kiváltott endokrin- kapcsolatos káros állapotok. Ann Endocrinol (Párizs). 2023;84(3):374-381.
16. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N és munkatársai. Veserák, 3.2022-es verzió, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(1):71-90.
17. Singer EA, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ. Áttétes tiszta sejtes vesesejtes karcinóma kezelése: ASCO irányelvek, kérdések és válaszok. JCO Oncol Pract. 2023;19(3):127-131.
18. Bedke J, Rini BI, Plimack ER és munkatársai. Egészséggel kapcsolatos életminőség-elemzés a KEYNOTE-426-ból: pembrolizumab plusz axitinib versus szunitinib előrehaladott vesesejtes karcinóma esetén. Eur Urol. 2022;82(4):427-439.
19. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. A pembrolizumab plusz axitinib kontra szunitinib előrehaladott vesesejtes karcinóma esetén. N Engl J Med. 2019;380(12):1116-1127.
20. Mackler E, Segal EM, Muluneh B és mtsai. 2018. évi Hematológiai/Onkológiai Gyógyszerész Egyesület legjobb gyakorlatai az orális onkolitikus terápia kezeléséhez: Gyógyszertári gyakorlati szabvány. J Oncol Pract. 2019;15(4):e346-e355.
Dr. Essam Adly emlékére, aki nemrég elveszített egy 10 éves csatát a 4. stádiumú előrehaladott vesesejtes karcinómával.
A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.
