Előrelépések és kihívások a H pylori kezelésében
US Pharm. 2024;49(4):21-25.
ABSZTRAKT: Helicobacter pylori A gyomor savas környezetében élő baktérium 2020-ban a rákos halálozások harmadik fő oka volt világszerte. Az American College of Gastroenterology 2017-es irányelve antibiotikumok, protonpumpa-gátlók és (bizonyos esetekben) bizmut használatát javasolja. csemege H pylori . 2022-ben jóváhagyták azokat a vonoprazan-tartalmú kezelési rendeket, amelyek nem mutattak alacsonyabb rendű és jobb hatást a lansoprazol hármas terápiával szemben. H pylori kezelés. Bár még nem szerepelnek az útmutatóban, a vonoprazan-tartalmú kezelési rendek ígéretes alternatívát jelentenek hatékonyságuk és viszonylag egyszerű beadásuk miatt. Sikeres H pylori A felszámolás a beteg-specifikus kezelésen, az adherencián és az antibiotikum-rezisztencia proaktív kezelésén alapul, amely átfogja a terápiás stratégiák fejlődő környezetét.
Helicobacter pylori egy spirál alakú, Gram-negatív baktérium, amely a gyomor savas környezetében szaporodik. Elterjedtsége és az emberi egészségre gyakorolt hatása a gasztrointesztinális (GI) állapotok megértésének és kezelésének fókuszpontjává teszi. 2015-ben H pylori becslések szerint 4,4 milliárd embert fertőzött meg világszerte. Mint a krónikus bakteriális fertőzések fő okozója, H pylori A krónikus gyomorhuruttól és peptikus fekélytől a súlyosabb szövődményekig, például a gyomornyálkahártyával összefüggő limfoid szövet limfómáig és a gyomor adenokarcinómáig számos rendellenességhez kapcsolódik. 1 Globálisan H pylori – 2020-ban a rákos halálozások harmadik vezető okai közé sorolták a kapcsolódó betegségeket, amelyek több mint 1 millió új gyomorrákos esethez és körülbelül 800 000 halálesethez járultak hozzá. 1
Nem invazív diagnosztikai technikák H pylori ide tartozik a karbamid kilégzési teszt (UBT), amely kimutatja a baktérium által termelt gázt, és a széklet antigén teszt, amely azonosítja a baktériumot a székletben. A hamis negatív eredmények elkerülése érdekében a protonpumpa-gátlók (PPI), a bizmut és az antibiotikumok adását le kell állítani legalább 2 héttel a vizsgálat előtt. 1 Ha nem kezelik, H pylori a fertőzések, amint azt már említettük, gyomorráktá fejlődhetnek. Az antibiotikum-rezisztencia és a gyógyszeres kezelések összetettsége kihívást jelent a kezelésben, ami potenciálisan a kezelés sikertelenségéhez vezethet. A kezelést tüneti betegeknél kell elkezdeni az átvitel megelőzése és a betegséggel összefüggő szövődmények mérséklése érdekében, de a bizonyítékok nem elegendőek a tünetmentes betegek kezelésének alátámasztására. 2
Kezelés
Az American College of Gastroenterology (ACG) kezelési útmutatót adott ki a H pylori 2017-ben. 3-5 Az irányelv három kategóriába sorolja a kezelést. Az első kategóriába tartoznak az ajánlott első vonalbeli kezelések ( ASZTAL 1 ), a második kategória további első vonalbeli kezelési lehetőségeket tartalmaz, kevesebb alátámasztó adattal ( 2. TÁBLÁZAT ), a harmadik kategória pedig a mentőterápiát foglalja magában ( 3. TÁBLÁZAT ). 3-5 Hatékonyan irtja H pylori fertőzés esetén naponta több szerhez kell ragaszkodni, és az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia kialakulása további kezeléssel kapcsolatos kihívás. 2011 és 2021 között a klaritromicin-rezisztens törzsek H pylori az Egyesült Államokban értékelt 2660 eset 31,5%-át tette ki. 1
A kezelés magában foglalja az antibiotikumok, a PPI és – a választott kezelési rendtől függően – bizmut kombinációját. A PPI kezelésének mechanizmusa H pylori nem teljesen érthető. 6.7 H pylori semleges, mivel 5,5 és 7,5 közötti semleges pH-értéken is túlél. Az egyik javasolt mechanizmus az, hogy a PPI megemeli a páciens gyomor pH-ját, gyengíti a baktériumot és hozzájárul a kiirtásához. 6 Egy másik javasolt mechanizmus az, hogy a PPI által megnövekedett gyomor pH stimulálja H pylori növekedés és gyorsabb osztódás, ami szinergikus hatást eredményez az antibiotikumokkal. 7
Nemrég jóváhagyott terápia
A Vonoprazan tartalmú kezelési rendeket engedélyezték a H pylori 2022 májusában, és 2023 decemberében vált elérhetővé. A jóváhagyás a pHalcon-HP eredményein alapult. H pylori és legalább egy klinikai állapotot mutattak be. A klinikai állapotok közé tartozott a dyspepsia (legalább 2 hétig tartó vagy funkcionális), a nem vérző peptikus fekély közelmúltbeli/új diagnózisa, a kórtörténetben korábban nem kezelt peptikus fekély. H pylori , és stabil dózisú, hosszú távú nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés. Az alanyokat véletlenszerűen besorolták a három kezelési rend egyikébe: Voquezna Dual Pak (vonoprazan 20 mg bid/amoxicillin 1 g tid [n = 348]); Voquezna Triple Pak (vonoprazan 20 mg bid/klaritromicin 500 mg bid/amoxicillin 1 g bid [n = 346]); és lansoprazol hármas terápia (lansoprazol 30 mg bid/klaritromicin 500 mg bid/amoxicillin 1000 mg bid [n = 345]). A kezelés időtartama minden résztvevő esetében 14 nap volt. 8.9
Több elsődleges végpontot egy módosított kezelési szándék elemzéssel értékeltek. A nem inferiority végpont tekintetében a Voquezna Triple Pak és a Voquezna Dual Pak hármas lansoprazol terápiával hasonlították össze olyan alanyoknál, akiknél nem volt klaritromicin- vagy amoxicillin-rezisztens törzs. pylori. A Voquezna Triple Pak és a Voquezna Dual Pak felszámolási aránya 84,7% volt ( P <.0001) és 78,5% ( P <.01), szemben a lansoprazol hármas terápia 78,8%-ával. 8.9
A felsőbbrendűségi végpontok tekintetében mind a Voquezna Triple Pak, mind a Voquezna Dual Pak jobb volt, mint a lansoprazol hármas terápia a teljes vizsgálati populációban, valamint a klaritromicin-rezisztens törzsben szenvedő betegeknél. pylori. A Voquezna Triple Pak felszámolási aránya 80,8% volt ( P <.0003), a Voquezna Dual Pak aránya pedig 77,2% ( P = 0,01), szemben a lansoprazol hármas terápiával (68,5%). Azoknál az alanyoknál, akiknek klaritromicin-rezisztens törzse van H pylori , a Voquezna Triple Pak és a Voquezna Dual Pak 65,8%-os és 69,6%-os eradikációs arányt ért el (mindkettő P <.0001), szemben a lansoprazol hármas terápia 31,9%-ával. 8.9
Bár a pHalcon-HP klinikai vizsgálata minden nemkívánatos eseményről beszámolt, amely az alanyok legalább 2%-ánál fordult elő, a relevancia kedvéért ez a megbeszélés kizárólag a 3%-os vagy annál nagyobb előfordulási gyakoriságú mellékhatásokra összpontosít. Hasmenés a Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak és a lansoprazol hármas terápiás csoportok alanyainak 4,0%-ánál, 5,2%-ánál és 9,6%-ánál fordult elő. A Voquezna Triple Pak és Voquezna Dual Pak csoportban a betegek 4,6%-ánál és 0,6%-ánál számoltak be megváltozott ízérzékelésről, szemben a lansoprazol hármas terápiás csoportban 6,1%-kal. Vulvovaginális candidiasist a Voquezna Triple Pak, a Voquezna Dual Pak és a lansoprazol tripla terápiás csoportok alanyainak 3,2%-ánál, 2,0%-ánál és 1,4%-ánál figyeltek meg. 7-9
A Vonoprazan-tartalmú kezelési rendek még nem szerepelnek a jelenlegi ACG-ben H pylori A Vonoprazan-t évek óta használják az Egyesült Államokon kívüli országokban, mivel hatékonynak és biztonságosnak bizonyult. 10 A pHalcon-HP klinikai vizsgálatban a Voquezna Triple Pak és a Voquezna Dual Pak nem alacsonyabb rendű és jobb, mint a lansoprazol hármas terápia a betegség kezelésében. H pylori . 7.8 A Vonoprazan-tartalmú kezelési rendek ígéretesek alacsony mellékhatás-profiljuk, könnyű beadhatóságuk és az ellátás színvonalához képest magas hatékonyságuk miatt.
A gyógyszeres kezelés mellékhatásai és kezelése
Előtt H pylori kezelés megkezdésekor kritikus fontosságú a betegek gyógyszer-gyógyszer vagy gyógyszer-betegség kölcsönhatások szűrése. Ugyanilyen fontos, hogy tanácsot adjunk a betegeknek az előírt kezelési rend betartásának jelentőségéről és a gyógyszerekkel kapcsolatos lehetséges mellékhatásokról. 4. TÁBLÁZAT átfogó áttekintést ad, részletezve az egyes gyógyszerek gyakori mellékhatásait és az alapvető tanácsadási pontokat. tizenegy Ez az információ értékes forrásként szolgálhat mind a betegek, mind az egészségügyi szakemberek számára a jól tájékozott és hatékony kezelési rend eléréséhez. Az egészségügyi szakembereknek figyelniük kell a nemkívánatos hatásokat a kezelés során, és javasolniuk kell, hogy a beteg étellel vegye be a gyógyszereket a GI-hatások csökkentése érdekében.
Kezelési kihívások
Sikeres felszámolása H pylori attól függ, hogy a beteg betartja-e a terápiát és legyőzi-e az antibiotikum-rezisztenciát. 12 A gyógyszeres kezelési rend betartását veszélyeztetheti a betegek oktatásának hiánya, valamint a nem megfelelő mellékhatás-kezelés. Egy 2022-es metaanalízis azonban azt sugallta, hogy a betegek fokozott oktatása – beleértve a telefonhívásokat, az üzenetküldő alkalmazásokon keresztüli közvetlen emlékeztetőket, valamint a szórólapok és táblázatok formájában megjelenő további információkat – megnövelheti a felszámolási arányt. 13 Az antibiotikum-rezisztencia növekvő aránya a klaritromicin alapú empirikus terápia ellen szól, mivel az antibiotikum-rezisztencia a kezelés sikertelenségéhez és újrafertőződéshez vezethet. 14 A bizmut hozzáadása a kezelési rendhez szintén segíthet az antibiotikum-rezisztencia leküzdésében. tizenöt Tekintettel ezekre a kihívásokra, nyomon követési vizsgálat (UBT, széklet antigén teszt vagy biopszia) erősen ajánlott az eradikáció igazolására, és ezt legalább 4 héttel a kezdeti antibiotikum-terápia befejezése után kell elvégezni. Ezeket a teszteket befolyásolhatja a gyomor pH-ja, ezért a PPI-ket és a bizmutot legalább 1-2 hétig fel kell függeszteni. 5
Ha az eradikációs vizsgálat megerősíti, hogy a kezdeti H pylori a kezelés sikertelen volt, erősen ajánlott a beteget a korábban alkalmazotttól eltérő antibiotikumból álló mentőkezeléssel kezelni. Ha a beteg klaritromicint tartalmazó első vonalbeli kezelést kapott, akkor bizmut-négyszeres terápiát vagy levofloxacin mentőterápiát kell alkalmazni; a bizmut-négyszeres kezelést első vonalbeli kezelésben részesülő pácienst klaritromicin- vagy levofloxacin-alapú mentőkezeléssel kell kezelni. 5 Hivatkozni 3. TÁBLÁZAT további információért.
A kezelés során a betegek olyan kihívásokkal szembesülhetnek, mint a káros hatások kezelése, a napi többszöri gyógyszerszedés és adagolás ütemezése, valamint az újrafertőződés elkerülése. E kihívások közül sok hatékonyan kezelhető betegtanácsadással. A betegek oktatása létfontosságú a sikeres eradikációhoz, és javíthatja a betegek megértését a kezelés fontosságáról, ami jobb gyógyszeradherenciát eredményezhet. 16,17 A mellékhatások mindenkinél gyakoriak H pylori kezelési rendeket, bár ezek közül sok kezelhető az antibiotikumok étellel történő bevételével. Bizonyos probiotikumok csökkenthetik a gyomor bakteriális terhelését, és segíthetnek az antibiotikumokkal kapcsolatos mellékhatások, például a hasmenés kezelésében. 12,13,15 Csomagolt kombinációs terápia, például Pylera (bizmut-szubcitrát/metronidazol/tetraciklin), Prevpac (lansoprazol/amoxicillin/klaritromicin), Helidac (bizmut-szubszalicilát/metronidazol/tetraciklin), Talicia (omeprazol/amoxicillin/trifabutin) és Pakquezbutna Pak, tud segíteni az adminisztráció időzítésében és gyakoriságában. Végül, a fertőzött családtagok kezelésének ösztönzése és a betegek gyakori kézmosásra való felvilágosítása, különösen az ételkészítés előtt, csökkentheti a fertőzés vagy az újrafertőződés kockázatát. tizenöt
Következtetés
Kezelése és felszámolása H pylori kiszámított, többdimenziós megközelítést igényel, hangsúlyt fektetve az első vonalbeli terápia megfelelő kiválasztására és a beteg adherenciájára. A kezelés kiválasztását a betegspecifikus tényezőkön kell alapul venni, mint például a korábbi antibiotikum-expozíció, a kezelés típusa H pylori és a páciens preferenciája. A 2017-es ACG H pylori kezelési irányelve bizmut négyszeres terápiát, egyidejű terápiát vagy klaritromicin hármas terápiát ajánl első vonalbeli kezelésként. A nemrég jóváhagyott Voquezna Triple Pak és Voquezna Dual Pak ígéretes opciók. A terápia befejezése után utóvizsgálatot kell végezni az eradikáció megerősítésére. Azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés sikertelen, a mentőterápia megválasztásakor ki kell zárni a kezdeti kezeléshez használt összes antibiotikumot. Betegtanácsadással javítható a kezelési rend betartása és a sikeres eradikáció nagyobb valószínűsége.
IRODALOM
1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Management of Helicobacter pylori fertőzés. JGH nyitva. 2022;7(1):3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. A jelenlegi ismerete és kezelése Helicobacter pylori fertőzés: frissített értékelés. F1000 Res. 2018;7:721.
3. Saleem N, Howden CW. Frissítés a kezeléséről Helicobacter pylori fertőzés. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Randel A. H. pylori fertőzés: Az ACG frissíti a kezelési ajánlásokat. Fam Physic vagyok. 2018;97(2):135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: kezelése a Helicobacter pylori fertőzés. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Y. Gastric infekcija által Helicobacter pylori. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. A savgátlás szerepe a Helicobacter pylori felszámolása. F1000 Res. 2016;5:1747.
8. A Voquezna Triple Pak (vonoprazan, amoxicillin és klaritromicin) és a Voquezna Dual Pak (vonoprazan és amoxicillin) termékinformációi. Buffalo Grove, IL: Phathom Pharmaceuticals, Inc.; 2022. május.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al. Vonoprazan hármas és kettős terápia a Helicobacter pylori fertőzés az Egyesült Államokban és Európában: randomizált klinikai vizsgálat. Gasztroenterológia. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang T és mtsai. A vonoprazan alapú kezelés hatékonysága és biztonságossága a Helicobacter pylori eradikáció: randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Szisztematikus áttekintés és metaanalízis: több törzsű probiotikumok adjunctív terápiaként Helicobacter pylori a nemkívánatos események felszámolása és megelőzése. United European Gastroenterol J. 2016;4(4):546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY és munkatársai. A fokozott oktatás hatásai a betegek számára a Helicobacter pylori fertőzés: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Helicobacter. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW és társai. Az antimikrobiális rezisztencia aránya Helicobacter pylori izolált klinikai vizsgálatokban részt vevő betegektől az Egyesült Államokban és Európában. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry A, Marzouk E, Aldubaib M és munkatársai. Helicobacter pylori fertőzés: jelenlegi helyzet és jövőbeli kilátások a diagnosztikai, terápiás és kontroll kihívásokkal kapcsolatban. Antibiotikumok (Bázel). 2023;12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Népességi ismeretek, attitűd és gyakorlat Helicobacter pylori átvitel és eredmények: irodalmi áttekintés. Front közegészségügy. 2017;5:144.
17. Stevens VJ, Shneidman RJ, Johnson RE és társai. Helicobacter pylori eradikáció dyspeptikus alapellátásban szenvedő betegeknél: gyógyszertári beavatkozás randomizált, kontrollált vizsgálata. West J Med. 2002;176(2):92-96.
A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.
