A Neuromyelitis Optica diagnosztizálása és kezelése

US Pharm . 2023;48(1):HS-2-HS-9.

ABSZTRAKT: A Neuromyelitis optica (NMO) a központi idegrendszer autoimmun betegsége, amely a látóidegeket és a gerincvelőt célozza meg, ami látóideggyulladást, illetve myelitist eredményez. A neuromyelitis optica spektrumzavar világméretű prevalenciája és átlagos éves előfordulása 1-5/100 000, illetve 1/770 000. A relapszusok és remisszió mintázatai miatt az NMO-t nehéz lehet megkülönböztetni a sclerosis multiplextől. Az NMO gyakrabban érinti a nőket, az esetek körülbelül 90%-át teszi ki, és jellemzően fekete és kelet-ázsiai személyeknél fordul elő a nyugati országokban. A tünetek között szerepelhet fájdalom, bél- és húgyhólyag-működési zavar, fáradtság, kognitív károsodás és pszichiátriai zavarok. A kezelés az akut relapszusok gyógyszeres kezeléséből, valamint a visszaesés megelőzésére szolgáló tüneti és fenntartó terápiából áll. Jelenleg csak három olyan gyógyszer létezik, amelyet az FDA jóváhagyott az NMO számára.

A Neuromyelitis optica (NMO) a központi idegrendszer (CNS) krónikus, demyelinizáló gyulladásos autoimmun betegsége, amely a gerincvelőt (myelitis) és a látóidegeket (látóideggyulladás) egyaránt érinti. Az NMO-t először Eugene Devic és tanítványa, Fernand Gault írta le, ezért az NMO-t Devic-kórként is emlegetik. ^1-3 A betegség, annak kimutatása és a legújabb diagnosztikai kritériumok jobb megértésével egy új, tágabb kifejezést alkottak a neuromyelitis optica spektrum zavar (NMOSD) néven, amely magában foglalja a korlátozóbb formákat, például a visszatérő látóideggyulladást és a visszaeső transzverzális myelitist. ^3.4 Az NMO/NMOSD visszatérő rohamokat eredményez, amelyek súlyos fogyatékossághoz, vaksághoz és bénuláshoz vezethetnek. ^5.6 A tünetek látási (vakság), motoros (görcsök/spaszticitás/bénulás) és/vagy szenzoros működési zavarok (neuropathiás fájdalom, bél- és húgyhólyag-működési zavarok, valamint szexuális diszfunkciók), valamint pszichiátriai vagy kognitív károsodásokként csoportosíthatók. ⁷

Az NMO előfordulása és prevalenciája helytől, nemtől és etnikai hovatartozástól függően változhat. Az NMO/NMOSD gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál, 9:1 arányban, átlagosan 40 éves korban. ^2,8,9 Az afrikai etnikumú egyének a legmagasabb előfordulási gyakorisággal és előfordulási gyakorisággal a fehér etnikumúakhoz képest. ¹⁰ Ezenkívül az afro-amerikaiak és az ázsiaiak általában alacsonyabb átlagos életkorúak, mint a fehérek. Az afrikai származású egyéneknél nagyobb a rokkantság és a halálozás kockázata, mint más etnikumokhoz képest. ^1.11 Az NMOSD világszerte 1-5/100 000, illetve 1/770 000 éves átlagos előfordulási gyakoriságot becsült. ¹² Mivel az NMOSD súlyos rokkantságot okoz rohamokkal vagy relapszusokkal, a kórházi, az orvosi rendelői látogatások és a gyógyszertári költségek jelentősek. Az NMO/NMOSD-ben szenvedő betegek átlagos minden okból kifolyólagos egészségügyi költsége évi 60 599 dollár volt, a visszaesés éves költsége pedig betegenként 10 070 dollár volt. ¹³ Ezért reménykedünk abban, hogy a visszaesést megakadályozó gyógyszerek csökkentik a kórházi kezelések számát, a járóbeteg-látogatásokat és a kezelési költségeket. Bár az NMO/NMOSD gyermekeknél is előfordul, ennek a cikknek a hatóköre a felnőttek diagnózisa és kezelése.

Etiológia és kórélettan

A sclerosis multiplexhez (MS) való hasonlósága miatt a patogén autoantitestek azonosítása az NMO/NMOSD fontos mérföldkövévé vált, és a betegség már nem tekinthető az SM altípusának vagy változatának. ^3.14 (Lát ASZTAL 1. ) Az NMO/NMOSD patogenezisébe való betekintés, a neuronok, asztrociták, a vér-agy gát (BBB), az akvaporin 4 (AQP-4), a limfociták, az aquaporin 4 antitestek (AQP) néhány kulcsfontosságú szerepének és felelősségének megfelelő megértése -4 Abs), a komplementrendszer és az interleukinek (IL) elengedhetetlenek. Ezenkívül a mielin oligodendrocita glikoprotein (MOG) célponttá vált az NMO patogenezisében. ¹⁴ A neuronok vagy idegsejtek felelősek az izmok motoros parancsaiért és az elektromos impulzusok továbbításáért. ^tizenöt

Az asztrociták segítik a neuronok fejlődését és helyben tartását, szinapszisokat hoznak létre, serkentik az idegszövetek helyreállítását, valamint segítenek a BBB kialakulásában és fenntartásában. ^16.17 A BBB a gát az agyi erek és az agyszövet között, gátolja a baktériumok, vírusok és immunsejtek átjutását a központi idegrendszerbe, megelőzve az agykárosodást. ^18.19 Az AQP-4 egy vízfehérje, amely a látóidegben, az agyban és a gerincvelőben található az agy vízszállításáért, a sejtvándorlásért és a sejthomeosztázisért felelős. Az AQP-4 a BBB-vel határos asztrociták lábfolyamataiban lokalizálódik, és hozzájárul a BBB-n keresztüli vízszállításhoz. ^1.20 A limfociták a fehérvérsejtek egy fajtája. A limfociták elsődleges formái a B-limfociták (B-sejtek) és a T-limfociták (T-sejtek). A B-sejtek felelősek az antitestek termeléséért, míg a T-sejtek elpusztítják a tumorsejteket és segítik az immunválasz szabályozását. ^21.22

A B-sejtek sejtfelszínükön cluster differenciálódási (CD) antigénreceptorokat fejeznek ki. Az antigénként ismert idegen vagy mérgező anyagok CD-antigénreceptorokhoz való kötődése B-sejtek aktiválódásához vezet. A B-sejt aktiválásakor plazmablasztok képződnek. ²³ A plazmablasztok egy plazmasejt éretlen vérsejtjei, amelyek képesek antitesteket, például AQP-4 Abs-t kiválasztani. ²⁴ Az AQP-4 Abs, különösen az immunglobulin G (IgG) altípus kötődése az asztrociták AQP-4 receptoraihoz, csökkent BBB-funkcióhoz vezethet, lehetővé téve az AQP-4 Abs átjutását a BBB-n, ami betegséghez vezet. ^1-3.14 Ezenkívül az AQP-4 Abs kötődése az AQP-4 receptorokhoz a komplement kaszkád aktiválásához vezethet, és asztrocita károsodást okozhat. Bizonyos esetekben a komplementfüggő változások elősegíthetik az idegek regenerálódását, a szövetek helyreállítását és a gyógyulást. Más esetekben azonban a komplement kaszkád szabályozási zavara krónikus gyulladáshoz, tartós fájdalomhoz és idegi működési zavarokhoz vezet.

Három komplementrendszer-útvonal létezik: klasszikus, alternatív és lektin. Mindhárom útvonal konvergál, és létrehozza a közös komplex C3 konvertázt, ami a rendszer C3 komponensét C3a és C3b részekre hasítja. A C3b segíthet a C5 konvertáz kialakításában, amely végül a C5-öt C5a-ra és C5b-re hasítja. A C5b a membrán támadó komplexhez (MAC), a C5a pedig anafilatoxinhoz vezet, a MAC és az anafilatoxin egyaránt sejtkárosodást és proinflammatorikus mediátorok termelését okozza. ^3,4,8,14,25 A gyulladásra adott válaszként az IL-ek, egyfajta citokin kiválasztódnak a leukocitákból (fehérvérsejtek, beleértve a limfocitákat is). Az IL-6 más funkciók mellett részt vesz a plazmablasztok túlélésében és a BBB megzavarásában. ^1,8,25

Összefoglalva, a B-sejt aktiváció az antigénnek a CD antigén receptorokhoz való kötődésén keresztül megy végbe. A B-sejtek különféle mechanizmusokon keresztül olyan antitesteket termelnek, mint az AQP-4 Abs. Ezek az antitestek IL-termeléshez és a komplement kaszkád indukciójához vezethetnek, ami végső soron asztrocita károsodást okoz. Amint az asztrocita megsérül, már nem tudja támogatni a BBB-t és a neuronokat, ami a neuron demielinizációjához és a BBB károsodásához vezet. Ezért a B-sejt-termelés gátlása, a komplement út indukciója és/vagy az IL-szekréció fontos módja az asztrocita károsodás és a BBB diszfunkció megelőzésének. Az NMOSD patofiziológiájának másik mechanizmusa a MOG, amely a mielinhüvely oligodendrocitáján található. A mielinhüvely segít megvédeni az idegsejteket. A MOG antitestek (MOG-Abs) károsíthatják a mielint (demielinizáció), ezáltal megakadályozzák az elektromos impulzusok gyors és hatékony átvitelét. ^1,2

Diagnózis és klinikai megnyilvánulások

Az NMO/NMOSD megértése az évek során fejlődött. Úgy gondolták, hogy ez az SM egy változata, amely képes utánozni az NMO-t/NMOSD-t, de az AQP-4 azonosításával megjegyezték, hogy ez a saját különálló betegsége, és felhasználható a klasszikus SM-től való megkülönböztetésére. ^4,26,27 Ezenkívül az elnevezés és a diagnózis az első kritériumok 1999-es és a 2006-os felülvizsgálata óta a 2015-ben megállapított legújabb kritériumokká fejlődtek. 2007-ben az NMOSD kifejezést az AQP-4 szeropozitivitásra vonatkozóan alkották meg. ¹⁴ A korábbi NMO diagnosztikai kritériumok a látóideg és a gerincvelő érintettségét írták elő agyi megnyilvánulások vagy betegségek nélkül. A korlátozottabb vagy kiterjedtebb központi idegrendszeri érintettség figyelembevétele érdekében az új kritériumok nemcsak az AQP-4 pozitivitást tartalmazták, hanem az agyszindrómákat is. Az NMOSD tágabb fogalma magában foglalhatja az NMO-t más formákkal együtt, mint például a visszatérő látóideggyulladás, a transzverzális myelitis és néhány agyvelőgyulladás. ^3,4,14 Az NMOSD jelenleg a következő típusokra osztható: NMOSD AQP4-IgG-vel (NMOSD-AQP4) és NMOSD AQP4-IgG nélkül vagy ismeretlen AQP4-IgG státuszú. ⁴ Ezek a legújabb diagnosztikai kritériumok az NMO-diagnosztikai nemzetközi testülettől származnak (lásd 2. TÁBLÁZAT ). ²⁸ Ezek a frissített kritériumok segítettek a betegségek korai felismerésében és a kimenetelek javításában. Az AQP-4 Abs szeropozitivitás az NMO esetek 90%-át teszi ki. A MOG-Ab-k az AQP-4-re szeronegatív NMOSD-betegek körülbelül 42%-át teszik ki. ^egy

Számos gyulladásos, daganatos és fertőző betegség létezik, amelyek érinthetik a központi idegrendszert, és utánozhatják az NMO/NMOSD-t. ⁹ Az AQP-4 Ab azonban egy betegség-specifikus autoantitest az NMO/NMOSD ellen, és ritkán található meg más neurológiai állapotokban. A diagnosztikai kritériumok részeként szükség van az AQP-4 Abs státusz meghatározására, ha rendelkezésre áll, és a megfelelő teszt alkalmazása elengedhetetlen. Az AQP-4 Abs tesztelése előre jelezheti a hosszú távú prognózist, valamint a terápiás választ. Az antitestszint kimutatására indirekt immunfluoreszcenciát (IIF), enzimhez kötött immunszorbens vizsgálatot (ELISA), sejtalapú vizsgálatot (CBA) és áramlási citometriás vizsgálatot (FACS-assay) használnak.

A 2015-ös nemzetközi konszenzusos diagnosztikai kritériumok alapján erősen ajánlott a költség-haszon elemzés. Az IIF volt az első vizsgálati módszer az NMO-IgG azonosítására, és viszonylag alacsony költséggel hasznos lehet különféle antitestek szűrésére. Az ELISA pontossága a többihez képest viszonylag alacsony. Kétféle CBA létezik, élő és előtaggal. Az élő-CBA pontosabb a fix-CBA-hoz képest, de több szakértelmet igényel, ami korlátozhatja a használatát a szélesebb körben és könnyebben használt fix CBA-hoz képest. Ha a két CBA-eredmény egyike nem egyezik a klinikai vagy radiológiai jelekkel és tünetekkel, ajánlatos a mintát a másikkal újratesztelni. Egyes esetekben a FACS-assay nagyobb érzékenységet eredményezhet, mint a CBA-k, és biztosítja a rögzített CBA-t vagy akár az élő CBA-t. A FACS-assay abból a szempontból is előnyös lehet, hogy kvantitatív eredményeket és határérték megkülönböztetőt tud adni. ^1.9

Menedzsment

A kezelés áttekintése

Számos megközelítés létezik az NMO/NMOSD-ben szenvedő betegek kezelésére, amelyek magukban foglalhatják a tüneti terápiákat, az akut relapszusok kezelését és a hosszú távú fenntartást immunszuppresszív terápiákkal. A tüneti terápia magában foglalja a fájdalom kezelését; fáradtság; bél/hólyag, kognitív vagy szexuális diszfunkció; és görcsök. A relapszusok akut kezelése magában foglalja a kortikoszteroidok kezelését és a plazmacserét (PLEX). A betegek körülbelül 90%-a azonban végül visszaeshet és/vagy maradandó fogyatékosságot mutathat. Ezért a tünetek immunterápiával együtt járó hosszú távú kezelése rendkívül fontos az NMO/NMOSD kezelésében, tekintettel annak relapszusokkal összefüggő fogyatékosságára, rossz prognózisára és a kezeletlen betegek magas halálozási kockázatára. ^5.29 A legújabb tanulmányok a hosszú távú immunterápia azonnali megkezdését javasolják, miután az NMO/NMOSD diagnózisát megállapították. Három olyan monoklonális antitest ágens létezik, amelyek nemrégiben kiérdemelték az FDA jóváhagyását az NMO/NMOSD kezelésére. A rituximab, egy 1997-ben jóváhagyott anti-CD20 szer, a legerősebb bizonyítékkal támasztja alá a használatát, míg a mikofenolát hasonló mértékben csökkenti az abszolút relapszusok arányát és az Expanded Disability Status Scale (EDSS) pontszámait. ³⁰

Tüneti és helyreállító

Az NMO/NMOSD során tapasztalt néhány tünet fájdalommal, merevséggel, fáradtsággal, hólyag- és béltünetekkel, szexuális diszfunkcióval, görcsökkel és neuropszichiátriai állapotokkal kapcsolatos. ⁷ A fájdalom súlyosan befolyásolja az életminőséget, az NMO/NMOSD-ben a fájdalom előfordulási gyakorisága meghaladja a 80%-ot. A tapasztalt fájdalom szindróma lehet neuropátiás, nociceptív és/vagy vegyes fájdalomszindróma. Az NMO/NMOSD-vel kapcsolatos fájdalom a betegség előrehaladtával krónikus jellegű lehet, vagy akut relapszusok során alakulhat ki. ³¹ Az NMO/NMOSD-ben tapasztalható fáradtság befolyásolja az életminőséget, a depressziót, az alvás minőségét és a fájdalom intenzitását, ami a fáradtság súlyosságával súlyosbodik. ³² Az alsó húgyúti tünetek az NMO/NMOSD esetek körülbelül 80%-ában fordulnak elő, amelyekben gyakori, sürgős és stresszes inkontinencia, nocturia, vizelet-visszatartás és hiányos evakuálás fordulhat elő. Az alsó húgyutak leggyakoribb tünete a vizeletvisszatartás. ³³ Sok más neurológiai rendellenességhez hasonlóan a szexuális diszfunkció is gyakori. A szexuális diszfunkció gyakori a nőknél, míg a vizsgálatok azt mutatták, hogy az erekciós zavar és a korai magömlés gyakori a férfiaknál. ^{3. 4} A tónusos görcsök gyakoriak az NMO/NMOSD-ben, jellemzően a test egyik oldalát vagy az alsó végtagokat érintik. ³⁵

Vannak kognitív és pszichiátriai tünetek és aggodalmak is. A leggyakoribb kognitív zavarokkal küzdő területek a tanulásban, a figyelemben és a memóriában találhatók. A gyakori pszichiátriai tünetek a depresszió és a szorongás. Ennek eredményeként kognitív és pszichológiai értékelésekre lehet szükség e tünetek és az életminőség legjobb kezelése érdekében. ^36-38 Ezek a tünetek mind kezelhetők gyógyszeres kezeléssel és rehabilitációval.

Akut relapszusok

Az NMOSD-támadások kiszámíthatatlanok, súlyosak és visszatérőek. A legelterjedtebbek a transzverzális myelitis, a látóideggyulladás és a area postrema szindróma – az agytörzs gyulladása vagy elváltozása, amely hányingerhez, kontrollálhatatlan hányáshoz, csukláshoz vagy e tünetek kombinációjához vezet. ^39.40 Ezek olyan neurológiai súlyosbodó tünetek, amelyek fokális vagy multifokális központi idegrendszeri gyulladásra utalnak, amely akutan vagy szubakutan, láz vagy fertőzés nélkül alakul ki, és legalább 24 órás időtartamú, és az előző roham után több mint 30 nappal jelentkezik. ⁴¹

Kortikoszteroidok

Az SM-vel ellentétben az NMO/NMOSD akut rohamai gyakran maradandó károsodást okoznak a visszaesésekből és a halmozott rokkantságból. ⁴² Ezért a legtöbb szakértői testület ajánlása széles körben elfogadja az agresszív, nagy dózisú szteroidokat az akut kezelésben, és a kezelés alappilléreként kezeli. A tipikus adagolás közé tartozik a nagy dózisú IV metilprednizolon 1000 mg naponta 3-5 napon keresztül. Ismeretes, hogy a kortikoszteroidok immunszuppresszív és gyulladáscsökkentő tulajdonságokat váltanak ki a perifériás limfociták és a gyulladásos citokinek csökkentésével, ami csökkenti az ödémát és a központi idegrendszeri lézió másodlagos gyulladását. ^30.42 A kortikoszteroid terápia előnyös lehet olyan esetekben, mint például a látóideggyulladás, ahol a kezelésig eltelt idő lerövidítése jobb látási eredménnyel jár, például kevesebb idegrostveszteséggel. ⁴³ A metilprednizolon általában jól tolerálható rövid távú körülmények között, de a szakembereknek tisztában kell lenniük az olyan gyakori mellékhatásokkal, mint a gyomorfekély, az álmatlanság és az izgatottság. ³⁰

Plazmacsere

A PLEX kiegészítő terápiaként tekinthető olyan betegeknél, akiknél súlyos tünetek jelentkeznek, mint például a látásvesztés, akik egy korábbi PLEX-kezelés után kiújultak, vagy akik nem mutatnak megfelelő választ a kezdeti kortikoszteroid-kitörésre. A cseréket minden második napon, összesen hét cseréig hajtják végre. ^41.44 Ez a folyamat köztudottan eltávolítja a gyulladásos citokineket és antitesteket a véráramból, amelyek az NMO/NMOSD támadások fő okozati tényezői. ^{Négy öt} Korlátozott számú tanulmány szól amellett, hogy a PLEX-t kortikoszteroidok kiegészítő terápiaként kell elkezdenie, és azt állítják, hogy ez jobb klinikai eredménnyel jár azoknál a betegeknél, akiknél az EDSS >4 és/vagy a látásélesség <20/200. ⁴¹

IV Immunglobulinok

Az immunglobulinok (IVIG) szerepét számos neuroimmunológiai állapot, például myasthenia gravis és hypogammaglobulinemia esetén tanulmányozták és széles körben elfogadták. A klinikai tanulmányok és bizonyítékok kevéssége miatt azonban az IVIG alkalmazása az NMOSD akut rohamai esetén a legjobb esetben is tisztázatlan. ⁴¹ Feltételezik, hogy az IVIG beadása megzavarja az antigénfelismerést, leszabályozza a citokinhálózatokat és az adhéziós molekulákat, és elnyomja az NMO/NMOSD T-sejt által közvetített gyulladását. ⁴⁶ Egy 10 olyan beteg bevonásával végzett vizsgálatban, akik nem reagáltak a kortikoszteroidokra és a PLEX-re, öt betegnél javultak a tünetek, ötnél pedig nem romlottak. ⁴⁷ Egy másik kis tanulmány megállapította, hogy a szteroidterápiára refrakter MOG-Abs-re pozitív betegek egy része hasonló sikert ért el, mint az akut roham IVIG-kezelése. ⁴⁸ Egy másik, látóideggyulladásban szenvedő betegek egy részcsoportján végzett randomizált klinikai vizsgálatban azonban az IVIG nem mutatott semmilyen rövid távú vagy hosszú távú javulást. ⁴⁹

Nem biológiai immunszuppresszív terápia

A mai napig nincs olyan randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat, amely összehasonlítaná a különböző szisztémás immunszuppresszánsok klinikai hatékonyságát. Mivel a rendelkezésre álló jelenlegi adatok néhány retrospektív, megfigyeléses vizsgálatból származnak, amelyeket gyakran összezavarnak olyan akadályozó tényezők, mint a kis mintaméret és a retrospektív esettervezés, érthető, hogy a jelenlegi klinikai gyakorlatok nagymértékben eltérnek a különböző régióktól és a gyakorló orvosok tapasztalataitól/preferenciáitól. ³⁰

Az olyan szerek, mint a mikofenolát, azatioprin, metotrexát és mitoxantron, az elsődleges szerek, amelyek a legtöbb adatot halmozták fel a többi szerek közül. Az azatioprin és a mikofenolát a szisztémás immunszuppresszánsok legelőnyösebb választása. Egy retrospektív, nem randomizált kutatási tanulmány a relapszusok számát vizsgálta az NMO/NMOSD-ben szenvedő betegek között, akiket csak azatioprinnal, valamint prednizonnal, csak mikofenoláttal és rituximabbal kezeltek 6 hónapig. Mindhárom kezelési kar szignifikáns, 72-88%-os csökkenést mutatott az éves relapszusok arányában a kiindulási értékhez képest. A retrospektív esettervezés azonban az a hiba, amely csökkentheti ennek a klinikai megállapításnak az erejét. ^ötven

Mivel azonban az NMO/NMOSD nagyon rossz prognózishoz kapcsolódik, amelyben a betegek körülbelül 90%-a visszaesik, és maradandó fizikai és/vagy neurológiai fogyatékosságot szenved, szükség van olyan szerre, amely elfogadható hosszú távú hatékonysági és biztonsági profillal rendelkezik. Vannak olyan tanulmányok, amelyek azt sugallják, hogy a nem biológiai hatású szisztémás immunszuppresszánsok hosszú távú alkalmazása összefüggésbe hozható a relapszusok nagyobb arányával és a kezelési toxicitás nagyobb kockázatával. A monoklonális antitestek, például a rituximab és más olyan szerek, amelyek kiérdemelték az FDA javallatát az NMO/NMOSD krónikus kezelésére, mint például az ekulizumab, az inebilizumab és a satralizumab, megfelelő megoldást jelenthetnek. ³⁰

Biológiai immunszuppresszív terápia

A biológiai immunszuppresszió alkalmazása a relapszusok megelőzésére NMOSD-ben egyre elterjedtebb, ugyanakkor költségesebbé válik. Az ekulizumabot, az inebilizumabot, a satralizumabot, a rituximabot és a tocilizumabot használják, a vizsgálatok szerint ezek klinikailag jelentősek. ^51-54 Ezeknek a gyógyszereknek a ára nagymértékben változik, az ekulizumab kezdeti költsége körülbelül 728 136 dollár, míg a rituximab biohasonló gyógyszereinek költsége körülbelül 15 000 dollár évente. ^55.56 A mellékhatások és a gyógyszerspecifikus részletek, mint például az adagolás és a beadás, befolyásolhatják a kezelési preferenciákat. ⁵⁶ (Lát 3. TÁBLÁZAT )

Ekulizumab: Az ekulizumab a C5 fehérje komplement inhibitora, amely megakadályozza a C5a és C5b fehérje hasadását. Az ekulizumab volt az első monoklonális antitest, amelyet az FDA jóváhagyott az NMO/NMOSD kezelésére olyan felnőtt betegeknél, akik szeropozitívak az AQP-4-re, és első vonalbeli kezelési lehetőségnek tekinthető. A Prevention of Relapsus in Neuromyelitis Optica (PREVENT) vizsgálat egy kulcsfontosságú vizsgálat volt, amely bemutatta az eculizumab hatékonyságát az NMOSD kezelésében. Ez a vizsgálat a relapszusok csökkenését, a túlzott nappali álmosság skála pontszámát és a módosított Rankin-skálát mutatta be. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a terápiában részesülő betegek 98%-a a kezelés megkezdése után 144 héttel visszaeséstől mentes volt, szemben a placebo-csoport 45%-ával. ^51-54,56-58 Megjegyzendő, hogy az ekulizumab-terápia megfontolásakor meningococcus elleni vakcinák (ACWY és B szerocsoportok) szükségesek, míg a Streptococcus pneumoniae és Haemophilus influenzae b típusú (Hib) vakcinák beadása javasolt. A streptococcus és haemophilus vakcinát 2 héttel az ekulizumab-kezelés előtt be kell fejezni. Ha ezeket az oltásokat nem lehet 2 héttel az első adag beadása előtt befejezni, az ekulizumab-kezelés után legalább 2 héttel javasolt az antimikrobiális kezelés megkezdése. ^53,57,58

Inabilizumab: Az inebilizumab egy monoklonális antitest, amely kötődik a CD19-hez és kimeríti a limfocitákat. Az anti-CD19 monoklonális antitestek a B-sejtvonalból származó limfociták szélesebb körét ismerik fel és gyengítik ki, mint az anti-CD20 kezeléseknél. ^56.59 Az inebilizumab hátránya, hogy késik az NMO/NMOSD elleni hatás. Az N-MOmentum vizsgálat a placebóhoz képest a relapszusok arányának és az EDSS-nek a csökkenését mutatta minden betegnél, függetlenül az AQP4-IgG szeropozitivitástól, és 28 hét relapszusmentes volt. ⁵⁹ A vizsgálatok során az inebilizumabról nem számoltak be szeronegatív betegek kezelésére. Megfigyelték, hogy az Ig szintje a kezelés időtartama alatt csökkenhet. Ezért szükséges lehet az IgM szint monitorozása. ⁵⁹ Progresszív multifokális leukoencephalopathia jelei esetén az inebilizumabot le kell tartani. Bár statisztikailag nem szignifikáns, a mellrák fokozott kockázatáról számoltak be, amint azt az MS ORATORIO vizsgálat is megállapította. ⁶⁰ A betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert, ha aktív hepatitis B-fertőzésben vagy tuberkulózisban szenvednek. ⁶⁰ Az inebilizumab körülbelül fele az ekulizumab költségének, és a hatékonysága némileg hasonló; mindazonáltal nem történtek közvetlen próba-összehasonlítások. ^52,56,60

Szatralizumab: A satralizumab egy humanizált monoklonális antitest, amely az IL-6 receptorokat célozza meg. A satralizumab hatásos lehet az NMO/NMOSD kezelésében az NMOSD-ben szenvedő betegek agyi gerincfolyadékában (CSF) előforduló IL-6 potenciális kiugrásai miatt, így gátolja az IL-6-ot, és csökkentheti a relapszusok arányát. ⁶¹ A satralizumab volt a harmadik szer, amelyet az FDA jóváhagyott az NMOSD számára. ⁶¹ A SAkuraSky vizsgálatban a satralizumabot véletlenszerűen besorolták szeropozitív és szeronegatív NMOSD-betegek közé, a terápiában részesülő betegek 96. héten visszaesésmentesek voltak. ⁶¹ Ez a vizsgálat azonban nem volt elég erős ahhoz, hogy a szeronegatív betegeknél hatásosságot találjon, és a relapszusok aránya sem csökkent jelentős mértékben a vizsgálat szeronegatív csoportjával. ⁶¹ Önmagában a nasopharyngitis, a fejfájás, a felső légúti fertőzés és a pharyngitis a fő mellékhatások. ^62.63 Más immunszuppresszáns gyógyszerekkel kombinálva azonban a cellulitisz hangsúlyosabb mellékhatás lesz. Javasoljuk, hogy kezdetben körülbelül 4 hetente ellenőrizze a májenzimeket, valamint a neutrofilek számát. ^62.63 Élő vakcina nem javasolt a szatralizumabot szedő betegeknél. Ezért minden élő vakcinát legalább 4 héttel a satralizumab beadása előtt be kell adni. ⁶² A nem élő vakcinákat 2 héttel a kezdés előtt kell beadni. ⁶² A satrilizumab a legolcsóbb a többi FDA által jóváhagyott gyógyszerhez képest, és a többi FDA által jóváhagyott szerhez hasonlóan nincsenek közvetlen összehasonlító vizsgálatok. ^51,52,56

Rituximab: A rituximab, a B-limfocitákon lévő CD20 antigénre specifikus kiméra monoklonális antitest, használható az NMOSD kezelésére. ^54,60 A korábban említett gyógyszerekkel ellentétben a rituximabot az FDA nem hagyta jóvá az NMO/NMOSD esetében; azonban sok retrospektív vizsgálatot végeztek, és ezt a gyógyszert évek óta használják az NMOSD kezelésére. Vannak olyan vizsgálatok, amelyek szerint a betegeknél akár 72 hétig mentes a visszaesés. ⁶⁴ Számos intézmény mérlegelheti a rituximab alkalmazását első vonalbeli terápiaként a gyógyszerrel szerzett tapasztalatok, a költséghatékonyság, valamint a jól megalapozott, hosszú távú hatékonyság és tolerálhatóság miatt. ^63-65 A metaanalízises vizsgálatok kimutatták, hogy a rituximab általában biztonságosabb, mint más immunszuppresszánsok NMOSD-ben, és a mellékhatások jellemzően enyhék vagy közepesek voltak, és jól kontrollálhatók. ⁶⁶ Nem végeztek közvetlen vizsgálatokat a három FDA által jóváhagyott gyógyszer (inebilizumab, satralizumab és eculizumab) és a rituximab biztonságosságának és hatékonyságának összehasonlítására az NMOSD-ben. ⁵² A vakcinákat a rituximab beadása előtt legalább 4 héttel kell beadni. ⁶⁷ Végül a rituximab talán a legköltséghatékonyabb monoklonális antitest, különösen a biohasonló szerek bevezetésével. ^52.55

Tocilizumab: A tocilizumab egy humanizált IL-6 receptor antagonista. Bár a tocilizumabot nem hagyta jóvá az FDA az NMO/NMOSD esetében, a vizsgálatok kimutatták, hogy a tocilizumab csökkenti az AQP-4 Abs szintjét a CSF-ben. ⁶⁸ A tocilizumab alkalmazható refrakter/harmadik vonalbeli terápiára. ⁶⁹ Tanulmányok kimutatták, hogy a tocilizumab hatásos az agresszív NMOSD-ben szenvedő betegeknél, különösen azoknál az egyéneknél, akik nem reagálnak a rituximabra (egy anti-CD20 gyógyszerre). ⁷⁰ A tocilizumab rituximabbal történő alkalmazása nem növeli a betegek immunszuppresszióját. ⁷⁰ A tocilizumab diszlipidémiát okozhat, de jól tolerálható. ⁷⁰ A leggyakoribb mellékhatások a felső légúti fertőzések, a húgyúti fertőzések, a fejfájás, a magas vérnyomás, az alanin-aminotranszferázszint emelkedése és az injekció beadásának helyén fellépő reakciók. ⁷⁰ Nevezetesen, a tocilizumab nem olyan drága, mint az FDA által jóváhagyott szerek. ⁷¹

A gyógyszerész szerepe

Klinikai gyógyszerészek számos gyakorlati környezetben, beleértve, de nem kizárólagosan az irányított ellátást, a kórházi és ambuláns központokat, részt vesznek az NMO/NMOSD-ben szenvedő betegek felhasználásában és kezelésében. Felügyelt gyógyszerészek kutatják és felülvizsgálják az NMO/NMOSD diagnosztikai kritériumait és kezelési lehetőségeit bármilyen standard ellátás, klinikai gyakorlati irányelvek, szakértői irodalom, FDA jóváhagyások, szakorvosi ajánlások és bármilyen kódolási vonatkozás felhasználásával, hogy kidolgozzák az előzetes engedélyezés klinikai kritériumait. folyamat. Ez segít meghatározni a betegek és a szolgáltatók számára a legköltséghatékonyabb kezelést, valamint a gyógyszerszámlázást és -térítést. A kórházi gyógyszerészek elkészítik ezeket az IV vagy SC NMO/NMOSD terápiákat a pontos adagolás és beadás érdekében, valamint biztosítják az összes premedikáció (például acetaminofen és kortikoszteroidok) beadását. A pácienst felíró orvossal együtt figyelemmel kísérik a betegség progresszióját, az alkalmazandó laboratóriumi értékeket (pl. májfunkciós vizsgálatok), az ellenjavallatokat és a gyógyszeres mellékhatásokat is.

A betegség összetettsége miatt az ambuláns gyógyszerészek forrásként szolgálnak az NMO/NMOSD gyógyszeres terápiás információkhoz és ajánlásokhoz. Emellett valós idejű oktatást is biztosítanak a betegeknek a gyógyszeradagolásról és a betartásról, különösen az orális és öninjekciós terápiák esetében. Ezen túlmenően ezeknek a gyógyszereknek a magas költsége és speciális kategorizálása miatt ezek a klinikai gyógyszerészek segíthetnek a kezelőorvos előzetes engedélyezési és fellebbezési folyamatában is. Más betegségkezelési szakterületekhez hasonlóan a klinikai gyógyszerészeknek is kulcsfontosságú referenciáknak kell lenniük az egészségügyi szakemberek interdiszciplináris csapatában.

IRODALOM

1. Paul S, Mondal GP, Bhattacharyya R et al. Neuromyelitis optica spektrumzavarok. J Neurol Sci. 2021;420:117225.
2. Huda S, Whittam D, Bhojak M és mtsai. Neuromyelitis optica spektrumzavarok. Clin Med (London). 2019;19(2):169-176.
3. Jacob A, McKeon A, Nakashima I és társai. A neuromyelitis optica (NMO) és az NMO spektrum rendellenességek jelenlegi koncepciója . J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2013;84(8):922-930.
4. Fujihara K. Neuromyelitis optica spektrum rendellenességek: még mindig fejlődik és bővül. Curr Opin Neurol. 2019;32(3):385-394.
5. Sellner J, Boggild M, Clanet M és mtsai. Az EFNS irányelvei a neuromyelitis optica diagnosztizálására és kezelésére. Eur J Neurol . 2010;17(8):1019-1032.
6. Oh J, Levy M. Neuromyelitis optica: a központi idegrendszer antitestek által közvetített rendellenessége. Neurol Res Int . 2012;2012:460825.
7. Abboud H, Salazar-Camelo A, George N és munkatársai; a Guthy-Jackson Foundation NMO International Clinical Consortium nevében. Tüneti és helyreállító terápiák neuromyelitis optica spektrumzavarokban. J Neurol . 2022;269(4):1786-1801.
8. Jarius S, Wildemann B, Paul F. Neuromyelitis optica: klinikai jellemzők, immunpatogenezis és kezelés. Clin Exp Immunol . 2014;176(2):149-164.
9. Kim SM, Kim SJ, Lee HJ és társai. A neuromyelitis optica spektrumzavarok differenciáldiagnózisa. Ther Adv Neurol Disord . 2017;10(7):265-289.
10. Országos Sclerosis Multiplex Társaság. Neuromyelitis optica spektrumzavar (NMOSD). 2022. augusztus. https://www.nationalmssociety.org/What-is-MS/Related-Conditions/Neuromyelitis-Optica-(NMO). Hozzáférés: 2023. január 4.
11. Hor JY, Asgari N, Nakashima I, et al. A neuromyelitis optica spektrumzavar epidemiológiája és prevalenciája és előfordulása világszerte. Front Neurol . 2020;11:501.
12. Orpha.net. Neuromyelitis optica spektrumzavar. 2021. július. www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=71211#:~:text=Neuromyelitis%20optica%20spectrum%20disorder%20(NMOSD,%20érintett%20személy%20%20nő . Hozzáférés: 2023. január 4.
13. Royston M, Kielhorn A, Weycker D és munkatársai. Neuromyelitis optica spektrumzavar: a relapszusok és a betegséggel kapcsolatos ellátás klinikai terhei és költségei az Egyesült Államok klinikai gyakorlatában. Neurol Ther . 2021;10(2):767-783.
14. Carnero Contentti E, Correale J. Neuromyelitis optica spektrumzavarok: a patofiziológiától a terápiás stratégiákig. J Neurogyulladás. 2021;18(1):208.
15. Az idegsejtek kommunikációjának elvei. Alcohol Health Res World . 1997;21(2):107-108.
16. Kim Y, Park J, Choi YK. Az asztrociták szerepe a központi idegrendszerben a BK-csatorna és a hem-oxigenáz metabolitokra összpontosítva: áttekintés . Antioxidánsok (Bázel). 2019;8(5):121.
17. Chiareli RA, Carvalho GA, Marques BL, et al. Az asztrociták szerepe a neurorepair folyamatban. Front Cell Dev Biol . 2021;9:665795.
18. Daneman R, Prat A. A vér-agy gát. Cold Spring Harb Perspect Biol . 2015;7(1):a020412.
19. Bonomini F, Rezzani R. Aquaporin és vér-agy gát. Curr Neuropharmacol . 2010;8(2):92-96. Hiba itt: Curr Neuropharmacol . 2012;10(2):179.
20. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin 4 és neuromyelitis optica. Lancet Neurol. 2012;11(6):535-544.
21. Országos Rákkutató Intézet. Limfocita. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/lymphocyte . Hozzáférés: 2023. január 4.
22. LeBien TW, Tedder TF. B-limfociták: hogyan fejlődnek és működnek. Vér . 2008;112(5):1570-1580.
23. Pierce SK. A B-sejt aktiválás megértése: az egymolekulás követéstől a Tolls-on keresztül a maláriában szenvedő memória üldözéséig. Immunol Res . 2009;43(1-3):85-97.
24. Allen HC, Sharma P. Szövettan, plazmasejtek. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556082/ . Hozzáférés: 2023. január 4.
25. Asavapanumas N, Tradtrantip L, Verkman AS. A komplementrendszer megcélzása neuromyelitis optica spektrumzavarban. Szakértői vélemény Biol Ther . 2021;21(8):1073-1086.
26. Kleiter I, Gold R. A neuromyelitis optica spektrumzavarok jelenlegi és jövőbeli terápiái. Neuroterápiák . 2016;13(1):70-83.
27. Trebst C, Jarius S, Berthele A és munkatársai; Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Frissítés a neuromyelitis optica diagnózisáról és kezeléséről: a Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS) ajánlásai. J Neurol . 2014;261(1):1-16.
28. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL és munkatársai. Nemzetközi NMO-diagnosztikai testület. Nemzetközi konszenzusos diagnosztikai kritériumok a neuromyelitis optica spektrum zavaraira. Ideggyógyászat . 2015;85(2):177-189.
29. Collongues N, de Seze J. A neuromyelitis optica jelenlegi és jövőbeli kezelési megközelítései. Ther Adv Neurol Disord . 2011;4(2):111-121.
30. Sherman E, Han MH. A neuromyelitis optica spektrumzavar akut és krónikus kezelése. Curr Treat Options Neurol . 2015;17(11):48.
31. Asseyer S, Cooper G, Paul F. Pain in NMOSD and MOGAD: a patofiziológia, tünetek és jelenlegi kezelési stratégiák szisztematikus irodalmi áttekintése. Front Neurol. 2020;11:778./
32. Seok JM, Choi M, Cho EB és társai. A neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvedő betegek fáradtsága és hatása az életminőségre. PLoS One . 2017;12(5):e0177230.
33. Gupta A, Sivaram A, Krishnan R et al. Húgyúti tünetek és húgyhólyag diszfunkció neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvedő betegeknél: értékelés urodinamikai és kezelési módszerekkel. J Neurosci vidéki gyakorlat . 2020;11(2):245-249.
34. Zhang Y, Zhang Q, Shi Z és mtsai. Szexuális diszfunkció neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvedő betegeknél. J Neuroimmunol . 2020;338:577093.
35. Abaroa L, Rodríguez-Quiroga SA, Melamud L, et al. A tónusos görcsök gyakori klinikai megnyilvánulások a neuromyelitis opticában szenvedő betegeknél. Arch neuropszichiáter . 2013;71(5):280-283.
36. Lopez-Soley E, Meca-Lallana JE, Llufriu S, et. al. Kognitív teljesítmény és egészséggel kapcsolatos életminőség neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvedő betegeknél. J Pers Med . 2022;12(5):743.
37. Oertel FC, Schließeit J, Brandt AU, Paul F. Kognitív károsodás neuromyelitis optica spektrumzavarokban: a klinikai és neuroradiológiai jellemzők áttekintése . Front Neurol . 2019;10:608.
38. Shin JS, Kwon YN, Choi Y és mtsai. Pszichiátriai zavarok összehasonlítása sclerosis multiplexben és neuromyelitis opticában szenvedő betegeknél. Orvostudomány (Baltimore). 2019;98(38):e17184.
39. Jarius S, Ruprecht K, Wildemann B és mtsai. Ellentétes betegségminták szeropozitív és szeronegatív neuromyelitis opticában: 175 beteg többközpontú vizsgálata. J Neurogyulladás. 2012. január 19. https://doi.org/10.1186/1742-2094-9-14, Accessed January 4, 2023.
40. Khalilidehkordi E, Clarke L, Arnett S et al. Relapszusminták az NMOSD-ben: bizonyíték a látóideggyulladás korábbi előfordulására és a lehetséges szezonális eltérésekre. Front Neurol. 2020;11:537.
41. Glisson C. Neuromyelitis optica spektrum rendellenességek (NMOSD): kezelés és prognózis. In: Post TW, szerk. Naprakész . 2022. Hozzáférés: 2022. október 21.
42. Kessler RA, Mealy MA, Levy M. A neuromyelitis optica spektrumzavar kezelése: akut, megelőző és tüneti. Curr Treat Options Neurol . 2016;18(1):2.
43. Nakamura M, Nakazaw, T, Doi H, et al. A korai, nagy dózisú intravénás metilprednizolon hatásos a retina idegrostréteg vastagságának megőrzésében neuromyelitis opticában szenvedő betegeknél. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(12):1777-1785.
44. Abboud H, Petrak A, Mealy M és mtsai. Akut relapszusok kezelése neuromyelitis opticában: szteroidok önmagában versus szteroidok plusz plazmacsere. Sok Sclere . 2016;22(2):185-192.
45. Lehmann HC, Hartung H-P, Hetzel GR, et al. Plazmacsere neuroimmunológiai rendellenességekben. Arch Neurol . 2006;63:1066.
46. ​​Altunrende B, Akdal G, Bajin MS et al. Intravénás immunglobulin kezelés visszatérő látóideggyulladásra. Noro Psychiatrist Ars . 2019;56(1):3-6.
47. Elsone L, Panicker J, Mutch K et al. Az intravénás immunglobulin szerepe a neuromyelitis optica akut relapszusainak kezelésében: 10 beteg tapasztalata. Sok Sclere . 2014;20(4):501-504.
48. Srisupa-Olan T, Siritho S, Kittisares K, et al. A plazmacsere jótékony hatása neuromyelitis optica spektrumzavarok akut rohamában. Multi Scler Relat rendellenesség . 2018;20:115-121.
49. Noseworthy JH, O'Brien PC, Petterson TM, et al. Intravénás immunglobulin randomizált vizsgálata gyulladásos demyelinizáló látóideggyulladásban. Ideggyógyászat. 2021;56(11):1514-1522.
50. Mealy MA, Wingerchuk DM, Palace J et al. A relapszusok és a kezelés sikertelenségi arányának összehasonlítása a neuromyelitis opticában szenvedő betegek körében: a kezelés hatékonyságának többközpontú vizsgálata. JAMA Neurol. 2014;71(3):324-330.
51. Lopez MA. A Neuromyelitis optica spektrumzavarra vonatkozó ajánlások. RareDiseaseAdvisor.com 2021. november 1. www.rarediseaseadvisor.com/disease-info-pages/neuromyelitis-optica-spectrum-disorder-guideline-recommendations/ . Hozzáférés: 2023. január 4.
52. Cree BAC, Greenberg B, Cameron C, Weinshenker BG. Levél a szerkesztőnek az „Aquaporin-4 immunglobulin G-pozitív neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvedő felnőttek kezelési lehetőségeinek hálózati metaanalízise” tárgyában. Neurol Ther . 2022;11(3):1439-1443.
53. Cleveland Klinika. Ekulizumab (Soliris) a neuromyelitis optica spektrum zavarára. https://my.clevelandclinic.org/departments/neurological/depts/multiple-sclerosis/ms-approaches/eculizumab#:~:text=Dosing%20regimen%20consists%20of%3A,dose%20every%202%20weeks%20afterwards . Hozzáférés: 2023. január 4.
54. Holroyd KB, Manzano GS, Levy M. Frissítés a neuromyelitis optica spektrumzavarról. Curr Opin Ophthalmol. 2020;31(6):462-468.
55. Farmakoökonómiai jelentés: Eculizumab (Soliris): Alexion Pharma Canada Corp. Javallat: Neuromyelitis optica spektrumzavar [Internet] Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2020. október. 1. függelék, költség-összehasonlító táblázat. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567499/ . Hozzáférés: 2023. január 4.
56. Mayo Klinika. Neurológia és idegsebészet: neuromyelitis optica: új terápiák reményt adnak. www.mayoclinic.org/medical-professionals/neurology-neurosurgery/news/neuromyelitis-optica-new-therapies-offer-hope/mac-20515747 . Hozzáférés: 2023. január 4.
57. CDC. Meningococcus betegség. Bizonyos egészségügyi állapotok kockázati tényezőként. www.cdc.gov/meningococcal/about/risk-medical.html . Hozzáférés: 2023. január 4.
58. Soliris. Ha továbbra is anti-ACHR antitest-pozitív GMG-tüneteket tapasztal, ideje lehet egy másik kezelési lehetőség megfontolása. https://solirisgmg.com/ . Hozzáférés: 2023. január 4.
59. Diez Gaspar D. Uplizna (inebilizumab-Cdon). RareDiseaseAdvisor.com. 2022. február 17. https://www.rarediseaseadvisor.com/therapies/uplizna-inebilizumab-cdon/. Accessed January 4, 2023.
60. Brod SA. A jóváhagyott NMO-terápiák áttekintése a hatásmechanizmus, a hatékonyság és a hosszú távú hatások alapján. Multi Scler Relat rendellenesség . 2020;46:102538.
61. Traboulsee A, Greenberg BM, Bennett JL és munkatársai. A satralizumab monoterápia biztonságossága és hatékonysága neuromyelitis optica spektrumzavarban: randomizált, kettős vak, többközpontú, placebo-kontrollos fázis 3 vizsgálat. Lancet Neurol . 2020;19(5):402-412.
62. Enspryng (satralizumab) mellékhatásai és próbabiztonság. www.enspryng-hcp.com/side-effects/summary.html . Hozzáférés: 2023. január 4.
63. Texas Health and Human Services. Satralizumab-Mwge (Enspryng) új gyógyszerfrissítés. Magellan Rx Management. 2020. szeptember 20. www.hhs.texas.gov/regulations/forms .
64. Chan KH, Lee CH. A neuromyelitis optica spektrum zavarainak kezelése. Int J Mol Sci. 2021;22(16):8638.
[ PubMed ] 65. Gao F, Chai B, Gu C, et al. A rituximab hatékonysága a neuromyelitis opticában: metaanalízis. BMC Neurol. 2019;19(1):36.
66. Wang H, Zhou J, Li Y és mtsai. A rituximab mellékhatásai neuromyelitis optica spektrumzavarban: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Ther Adv Neurol Disord. 2021;14:17562864211056710. Hiba itt: Ther Adv Neurol Disord . 2022;15:17562864221100917.
67. Kant S., Kronbichler A., ​​Salas A. et al. A COVID-19 vakcina időzítése az anti-CD20 terápia hátterében: primer a nefrológusok számára. Kidney Int Rep. 2021;6(5):1197-1199.
68. Du CH, Zeng P, Han JR és mtsai. A tocilizumab-kezelés korai megkezdése közepesen súlyos vagy súlyos myelitis ellen neuromyelitis optica spektrumzavarban. Front Immunol. 2021;12:660230.
69. Zhang C, Zhang M, Qiu W és munkatársai; A TANGO-tanulmányok nyomozói. A tocilizumab biztonságossága és hatékonysága az azatioprinnal szemben erősen visszaeső neuromyelitis optica spektrumban
rendellenesség (TANGO): nyílt, többközpontú, randomizált, 2. fázisú vizsgálat. Lancet Neurol . 2020;19(5):391-401.70. Sawaya R, Saab G, Moussa H. A tocilizumab legyen az első vonalbeli kezelés a neuromyelitis optica kezelésére rituximabbal együtt? Neurológia (angol szerk.) . 2021;36(8):642-643.
[ PubMed ] 71. Jogimahanti AV, Kini AT, Irwin LE, Lee AG. A tocilizumab (Actemra) terápia költséghatékonysága óriássejtes arteritisben. J Neuroophthalmol . 2021;41(3):342-350.
72. Ekulizumab. IBM Micromedex megoldások. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/B1A07F/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/CB748C/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Eculizumab%20&UserSearchTerm=Eculizumab%20&SearchFilter=filterNone&navitem=searchALL# . Hozzáférés: 2022. október 24.
73. Inebilizumab. IBM Micromedex megoldások. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/5FAAE2/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/A2B53D/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Inebilizumab%20&UserSearchTerm=Inebilizumab%20&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal# . Hozzáférés: 2022. október 24.
74. Satralizumab. IBM Micromedex megoldások. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/E9C1AE/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/BB6C72/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Satralizumab&UserSearchTerm=Satralizumab&SearchFilter=filterNone&navitem=searchALL# . Hozzáférés: 2022. október 24.
75. Rituximab. IBM Micromedex megoldások. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/FCA3AE/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/350448/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Rituximab&fromInterSaltBase=true&UserMdxSearchTerm=%24userMdxSearchTerm&false=null&=null# . Hozzáférés: 2022. október 24.
76. Tocilizumab. IBM Micromedex megoldások. Ann Arbor, MI: Truven Health Analytics, Inc. www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/FB4396/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/816841/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearch?SearchTerm=Tocilizumab&UserSearchTerm=Tocilizumab&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlobal# . Hozzáférés: 2022. október 24.

A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.

Ha megjegyzést szeretne tenni ehhez a cikkhez, írjon az rdavidson@uspharmacist.com címre.