CGM A cukorbetegség eredményeinek optimalizálása
US Pharm . 2024;49(11):6-9.
ÖSSZEFOGLALÁS: A gyógyszerészek pozitív és erőteljes szerepeket alakítottak ki, amelyek a cukorbetegség gyógyszeres kezelésének szerves részét képezik. A klinikai eszköztáruk új eszközeinek fejlődésével klinikai sikereiket a folyamatos glükózmonitorozás (CGM) technológia optimalizálásával is ki tudják terjeszteni, hogy még jobban javítsák a cukorbetegség kimenetelét. Mind a közösségi, mind a kórházi környezetben való hozzáférhetőségükkel a gyógyszerészek segíthetnek áthidalni a kezdeti CGM-használattól való félelmet és bizonytalanságot, valamint folyamatos támogatást nyújtanak a betegeknek, hogy megbízható és pontos monitorozási eredményeket kapjanak, és segítsenek eligazodni az általános cukorbetegség-kezelési tervükben.
Mielőtt felmérhetnénk a folyamatos glükózmonitorozás (CGM) technológiai fejlesztéseinek jelentőségét, érdemes átgondolni azokat a múltbeli mérföldköveket, amelyek a terápiás kezeléssel kapcsolatos döntéseket befolyásolták. A glükóz fiziológiai mérésére tett erőfeszítések az ókori egyiptomiak idejére nyúlnak vissza; A klinikai kimutatás értéke azonban 1776-ban vált figyelemreméltóvá, amikor Matthew Dobson brit fiziológus tapasztalati eredményeiről számolt be, miszerint a cukorbetegek vizelete édes a cukrok miatt. 1.2 A glükóztesztek valódi kezdete azonban a vizelet glükóz kimutatására használt rézreagensek alkalmazása, amelyről először 1908-ban számoltak be. Ez megteremtette a terepet azoknak a fejlesztéseknek, amelyek az első glükózmérő megjelenését eredményezik. 3.4
Bár a vizeletvizsgálatok olcsók voltak, és gyors eredményeket adtak, nagyfokú pontatlansággal jártak együtt, és gyakran megfigyeltek álpozitív és álnegatív eredményeket. Ezek a tesztek is hajlamosak voltak az erősen szubjektív és változó emberi értelmezésre. 1 Az első jelentések a vér glükózszintjének méréséről 1957-ben történtek, a Joachim Kohn által kifejlesztett point-of-care (POC) készülékkel, aki felfedezte, hogy hozzávetőleges vércukorszintet lehet mérni a Clinistix, egy ortotolidint tartalmazó vizeletreagens csík segítségével. , peroxidáz és glükóz oxidáz. 1.5 A későbbi fejlesztések közé tartoztak a kifejezetten vérrel való használatra készült csíkok, amelyek az eredményeket színváltozásokká alakították át, valamint a vércukorszint mérésére szolgáló diagramok. 1
Az első prototípus Ames Corporation által 1966-ban történő kifejlesztése mérföldkő volt a POC glükóz monitorozásában, mivel elősegítette ezen eszközök növekedését az 1980-as években. Az Ames Reflectance Meter továbbra is az úgynevezett Dextrostix technológiát használta, amely reflexiós fotometriával mérte a glükózt, és a hozzávetőleges glükózértéket 0–4 mmol/L, 4–10 mmol/L vagy 10–55 mmol/L között jelenítette meg. 1.6 Sajnos ez a prototípus is tele volt pontatlansággal, valamint drága és nehézkes volt. 1
A jelenlegi vércukormérésre építve
A vércukorszint-monitorozás (BGM) újabb verziói továbbra is napi vagy gyakrabban szúrták ki a betegeket; ezek a verziók azonban segítettek javítani a hipoglikémiás epizódok korábbi felismerését, megerősíteni a hiperglikémia kitöréseit, vagy valós időben tervezni az étkezési inzulin adagokat. A berendezés meghibásodása és az emberi hibák, például a szalagok nem megfelelő kezelése vagy az eszközhasználat azonban továbbra is szükségessé teszik a technológia és a felügyeleti lehetőségek javítását. 7.8
A személyes BGM kritikusai előnyben részesíthetik a glikozilált hemoglobin A1C használatát, amely a megelőző 8-12 hét átlagos vércukorszintjét becsüli meg, és az ápolás standard monitorozási eszközének tekinthető. Az A1C alkalmazása azonban álpozitívan magas értékeket is eredményezhet bizonyos betegeknél és bizonyos körülmények között, de ennél is fontosabb, hogy az A1C nem játszik szerepet a valós idejű hipoglikémiás események kimutatásában, ami súlyos klinikai következményekkel járhat. 8-10
Moodley és munkatársai 2015-ös kiadványukban azt jósolták, hogy a jövőbeni POC-eszközöknek tartalmazniuk kell az adatkezelést és a fejlett információs technológiához való kapcsolódást, valamint megbízható noninvazív módszereket és a betegek kényelmét kell kínálniuk a betartás javítása érdekében. 1 Majdnem 10 évvel később a CGM különféle technológiai előnyöket kínál az egészségügyi közösség számára.
A CGM-eszközök rugalmasságot kínálnak
A CGM készülékek személyes és professzionális használatra egyaránt rendelkezésre állnak, ez utóbbiak a rendelő tulajdonát képezik, és a betegrendelés időpontjában használják. A pácienst arra utasítják, hogy az eszközt meghatározott ideig viselje, például 1 vagy 2 hétig. A gyógyszert felíró orvos dönthet úgy, hogy az adatokat az eszközt viselő beteg látja vagy nem. Ezzel szemben a páciens a saját személyes CGM készülékének tulajdonosa, amelyet gyakoribb, akár folyamatos használatra szántak valós idejű CGM-ként (rtCGM), amely folyamatosan tárolja a glükózszinteket, amelyeket felszólítás nélkül mér. 11
Vannak szakaszos letapogatású CGM-eszközök (isCGM), amelyek az értékek tárolásához szkennelést igényelnek. A kiegészítő, személyes használatra szánt CGM eszközök módosíthatják az inzulin adagját, de csak azután, hogy a BGM megerősítette az értékeket, míg a nem kiegészítő eszközök esetében nincs szükség a BGM érték megerősítésére a változtatásokhoz. 12,13 pontban felsorolt eszközök közül 1. TÁBLÁZAT , amelyek mind személyes használatra készült CGM eszközök, csak a Medtronic Guardian Connect egy kiegészítő eszköz, amely további megerősítést igényel az inzulinadag módosításához. Egyéb különbségek is megfigyelhetők; mindazonáltal mindegyik valós idejű távfelügyeletet kínál, és fel vannak szerelve riasztási riasztásokkal. 8
Az American Diabetes Association (ADA) azt javasolja, hogy a cukorbetegek számára kínáljanak eszközöket, és a CGM megkezdését az 1-es típusú cukorbetegségben (T1D) szenvedő betegeknek a betegség korai szakaszában, még a diagnózis felállításakor is fel kell ajánlani. 11 Az ADA-ajánlások a bizonyítékok minőségétől függően A, B vagy C besorolásúak, az E pedig külön kategória azoknál az ajánlásoknál, amelyekre nincs bizonyíték a klinikai vizsgálatokból, hanem szakértői véleményen alapulnak. Az A besorolású ajánlások súlyozása a legsúlyosabb, és úgy vélik, hogy a legnagyobb valószínűséggel javítják a klinikai eredményeket, mivel általában nagy, jól megtervezett klinikai vizsgálatokon vagy metaanalíziseken alapulnak. 13
CGM-kompetencia kialakítása
A siker érdekében az ADA azt javasolja, hogy hozzanak létre kompetenciákat a cukorbetegség technológiájával dolgozó egészségügyi szakemberek számára. Az eszközök típusát és kiválasztását is egyénre kell szabni a páciens speciális igényei, preferenciái és képzettségi szintje alapján. Egy olyan személynél, akinek a cukorbetegségét mással közösen vagy kizárólagosan kezeli (pl. kisgyermek vagy kognitív károsodással vagy ügyességi, pszichoszociális és/vagy fizikai korlátokkal küzdő személy), a gondozó készségei és preferenciái is elengedhetetlenek. és be kell építeni a döntéshozatali folyamatba. 11 Mint minden új technológia esetében, a potenciális felhasználó érdeklődésének és megfélemlítésének mértéke befolyásolja a beavatkozás végső sikerét. Emellett a változó biztosítási fedezet és a felíró ismeretei vagy bizonytalansága is szerepet játszik a CGM készülék kiválasztásában.
Az ADA a https://consumerguide.diabetes.org as a resource to assist both the patient and healthcare professional in making initial decisions about devices if they are unsure about the available options ajánlást ajánlja. 11 Azt tanácsolják továbbá, hogy az eszköz felírásakor vagy kiadásakor a cukorbetegek és gondozóik alap- és folyamatos oktatásban és képzésben részesüljenek, akár személyesen, akár távolról. A technika, az eredmények, valamint az adatok felhasználásának és értelmezésének képességének – ideértve az adatok feltöltését/megosztását (ha van) a terápia nyomon követésére és beállítására – folyamatos értékelésére is sor kerül. 11
A diabétesz kezelésében, mint minden krónikus betegségnél, a diagnózis és a betegségkezelés is elsöprő erejű lehet, és a folyamatos támogatás kulcsfontosságú a terápiás sikerhez. A kezdeti képzési kompetencia nem őrizhető meg mindaddig, amíg a páciens rutinszerűen nem használja az eszközt. Még rutinszerű használat esetén is felmerülhetnek olyan kihívások és működési zavarok, amelyek az egészségügyi szakemberek edzőinek vagy az eszközök gyártóinak hibaelhárítását teszik szükségessé. Az ADA azt tanácsolja, hogy a folyamatos oktatást és képzést személyesen vagy távolról biztosítsák.
Az ADA egy másik ajánlása annak biztosítása, hogy a betegeket tájékoztassák arról, hogy a CGM-eszközök használata során ellenőrizzék a bőrgyógyászati mellékhatásokat, amelyek irritációból vagy allergiás reakcióból származhatnak. Idővel kialakulhat a ragasztószalag összetevőivel összefüggő kontakt dermatitis és a CGM használatához kapcsolódó egyéb vegyi expozíció. 11,14 Ezenkívül a gyógyszerészek figyelmeztethetik a betegeket a látszólag jóindulatú anyagok lehetőségére, amelyek befolyásolhatják az eredmények pontosságát, mint például az acetaminofen és az aszkorbinsav (lásd 1. TÁBLÁZAT ). 8,15,16 A szolgáltatóknak át kell tekinteniük a gyártó adatait és az újonnan megjelenő szakirodalmat a potenciálisan kölcsönhatásba lépő gyógyszerek tekintetében.
Gyermekgyógyászati CGM ajánlások
Kissé eltérve azoktól a széles körű felnőtteknek szóló ajánlásoktól, amelyek szerint az rtCGM-et vagy az isCGM-et a cukorbetegség kezelésére kell alkalmazni, függetlenül annak típusától, az ADA magasabb szintű bizonyítékot támaszt a T1D-s gyermekgyógyászati betegeknél történő alkalmazásra. 11 Az ADA azt tanácsolja, hogy az rtCGM-et (A bizonyítékok fokozata) vagy az isCGM-et (E bizonyíték szintje) fel kell ajánlani a cukorbetegség kezelésére olyan fiatalok számára, akiknél T1D-t diagnosztizáltak, akik napi többszöri inzulin injekciót vagy folyamatos szubkután inzulin infúziót kapnak (pumpán keresztül), és akik képes önállóan vagy gondozó támogatásával használni a készüléket. Az rtCGM vagy az isCGM felajánlását a 2-es típusú diabétesz (T2D) kezelésére fiatalkorban E evidencia fokozattal javasolták; mindazonáltal, akár a T1D, akár a T2D kezeléséről van szó, az ADA nyomatékosan sürgeti, hogy az eszközválasztást a páciens preferenciái, szükségletei és körülményei alapján hozzák meg. Bár az ADA 2024 szabványok nem határoznak meg életkort a „fiatalság” meghatározásához, a rendelkezésre álló eszközök egyértelműen jelzik az életkort években a CGM eszközök megfelelő használatához (lásd 2. TÁBLÁZAT ). 8
Az ADA nyomatékosan javasolja, hogy azok a cukorbetegek, akik CGM-et vagy más diabéteszes technológiát használnak, továbbra is hozzáférjenek harmadik féltől származó fizetőkhöz, életkoruktól vagy A1C-szinttől függetlenül (lásd 3. TÁBLÁZAT ). 11 Ez azonban nem mindig van így. A gyógyszerészek felismerhetik a biztosítási akadályokat, és segíthetnek a páciensnek és a gyógyszert felíró orvosnak ezen akadályok leküzdésében.
Az FDA jóváhagyott egy OTC CGM-rendszert, amely várhatóan megszünteti a recept megszerzésének akadályait és terheit, hogy hasznot húzzon ebből a klinikai eszközből. 2024 májusában a American Journal of Managed Care ( AJMC ) jelezte, hogy az elmúlt 2 évtizedben elért fejlesztések a CGM-et felhasználóbarátabbá tették a kisebb érzékelőkkel, csökkentették az ujjbegy-figyeléssel kapcsolatos kalibrálási kihívásokat és az eszköz általános működését. Ezen érdekérvényesítés ellenére, amint arról a AJMC , a CGM továbbra is alulhasznált az alapellátásban, és a legtöbb T2D-s beteget az alapellátásban kezelik. 17
2023 márciusában a Center for Medicare & Medicaid Services bejelentette a CGM kiterjesztett lefedettségét a Medicare kedvezményezettjei számára, akik bármilyen inzulinkezelést alkalmaznak, vagy olyan betegek számára, akik nem kapnak inzulint, de korábban problémás hipoglikémiával küzdenek. 18 Ez a lefedettség jóváhagyása a T2D-ben szenvedő betegeknél a CGM hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok növekvő tömegén alapult. A CGM jelentős támogatása 2023-ban is megtörtént, amikor az ADA, az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Akadémiája és az Endokrin Társaság frissítette megfelelő klinikai gyakorlati irányelveit a CGM használatának ajánlása érdekében. 19.20 Ezen irányelvek módosításai magukban foglalták a CGM fokozott alkalmazását a T2D-ben szenvedő betegeknél, valamint a CGM-technológiához való hozzáférés kiterjesztését.
Következtetés
A CDC becslései szerint 2019-ben 37,3 millió embernél (az Egyesült Államok lakosságának 11,3%-ánál) diagnosztizáltak cukorbetegséget, és valószínűleg 25%-kal többen (8,5 millióan) nem diagnosztizáltak. Az előrejelzési modellek szerint 2050-re minden harmadik amerikainál diagnosztizálnak cukorbetegséget élete során. Ezzel a megdöbbentő statisztikával még kritikusabbá válik a cukorbetegség-technológia használatának optimalizálása, beleértve az olyan eszközöket, mint a CGM, valamint a cukorbetegséggel diagnosztizált egyének önkezeléséhez szükséges hardvert és szoftvert.
A cukorbetegség technológia kibővült, és magában foglalja az automatikus inzulin adagolást moduláló „CGM-informált algoritmusokat”. Ahhoz, hogy ezek a technológiai fejlesztések sikeresek legyenek, használatuknak oktatást és folyamatos támogatást is kell jelentenie, mivel kifinomultságuk és fejlődésük folyamatosan bővül. A gyógyszerészek megerősíthetik azt az elhatározást, hogy az optimális felhasználást biztosító technológiát magukévá tegyék azáltal, hogy elősegítik a megfelelő betegekhez való hozzáférést, és együttműködnek az egészségügyi egyenlőtlenségek és a cukorbetegséggel diagnosztizált egyéneket negatívan befolyásoló társadalmi tényezők azonosítása és megoldása érdekében. A gyógyszerészeknek naprakésznek kell lenniük az iránymutatásokkal és vészhelyzeti adatokkal, amelyek tájékoztatják az egészségügyi közösséget a CGM és más diabéteszes technológiák optimális használatának klinikai előnyeiről, amint elérhetővé válnak.
IRODALOM
1. Moodley N, Ngxamngxa U, Turzyniecka MJ, Pillay TS. Történelmi perspektívák a klinikai patológiában: a glükózmérés története. J Clin Pathol. 2015;68(4):258-264.
2. Matthew Dobson (1735-1784) a diabetes mellitus klinikai kutatója. EMBEREK. 1968; 205:698.
3. Hirsch IB. Bevezetés: a glükóz monitorozás története. Itt: A folyamatos glükózmonitorozás szerepe a cukorbetegségben Kezelés t . Arlington, VA: American Diabetes Association; 2018.4. Clarke SF, Foster JR. A vércukormérők története és szerepük a diabetes mellitus önellenőrzésében. Br J Biomed Sci . 2012;69:83-93.
5. Kohn J. Gyors módszer a vércukor tartományok becslésére. Gerely. 1957;273:119-121.
6. Cheah JS, Wong AF. Gyors és egyszerű vércukorszint-meghatározás az Ames reflektanciamérővel és a Dextrostix rendszerrel: előzetes jelentés. Singapore Med J. 1974;15:51-52.7. Klonoff DC. A vércukorszint önellenőrzésének előnyei és korlátai. J Diabetes Sci Technol. 2007;1(1):130-132.
8. Unger J. A folyamatos glükózmonitorozás áttekintése: jellemzők és bizonyítékok. Am J Manag Care. 2022; 28 (4. melléklet): S60-S68.
9. Danne T, Nimri R, Battelino T és társai. Nemzetközi konszenzus a folyamatos glükózmonitorozás alkalmazásáról. Cukorbetegség ellátása. 2017;40(12):1631-1640.
10. Shepard JG, Airee A, Dake AW és mtsai. Az A1c értelmezés korlátai. South Med J. 2015;108(12):724-729.11. Amerikai Diabetes Szövetség szakmai gyakorlati bizottsága. 7. Diabetes technológia: A cukorbetegség ellátásának standardjai – 2024. Cukorbetegség gondozása. 2024;47 (1. melléklet): S126-S144.
12. Hirsch IB, Miller E. A folyamatos glükózmonitorozás integrálása a klinikai gyakorlatokba és a betegek életébe. Diabetes Technol Ther. 2021; 23(S3):S72-S80.
13. Bevezetés. Cukorbetegség ellátása . 2017;40 (1. melléklet): S1-S2.14. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E és mtsai. A folyamatos glükózmonitorozás használatához kapcsolódó bőrrel kapcsolatos problémák dokumentálása a tudományos irodalomban. Diabetes Technol Ther. 2019;21:538-545.
15. Maahs DM, DeSalvo D, Pyle L et al. Az acetaminofen hatása a CGM-glükózra járóbeteg-körülmények között. Cukorbetegség gondozása. 2015;38(10):e158-e159.
16. Ginsberg BH. A vércukorszint monitorozását befolyásoló tényezők: a mérési hibák forrásai. J Diabetes Sci Technol. 2009;3:903-913.17. A legújabb bizonyítékok bemutatása: a CGM fejlődő hatása a cukorbetegség ellátására. 2024. május. Am J Manag Care. https://cdn.sanity.io/files/0vv8moc6/ajmc/75a26bbcac876d72ce684d37e0bb462c22c73d80.pdf/AJP1286%20Dexcom%20Report.pdf.pdf. Accessed August 14, 2024.
18. Centers for Medicaid & Medicare Services. Glükózmonitor – irányelvcikk. 2023. www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/article.aspx?articleid=52464&contractorName=all&sortBy=updated&bc=13l.
19. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR et al. 7. Diabetes technológia: A cukorbetegség ellátásának standardjai – 2023. Cukorbetegség ellátása . 2023; 46 (1. kiegészítés): S111-S127.
20. Samson SL, Vellanki P, Blonde L et al. Amerikai Klinikai Endokrinológiai Szövetség konszenzusnyilatkozata: átfogó 2-es típusú cukorbetegség kezelési algoritmus – 2023. frissítés. Endokr gyakorlat . 2023;29(5):305-340. doi:10.1016/j. eprac.2023.02.001. Hozzáférés: 2024. október 10.
A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.
