Vasopressor használat az ICU -ban
Amerikai pharm - 2025; 50 (2): HS9-HS12.
Összegzés: A betegek gyakran a sürgősségi osztályon, különféle okok miatt, ideértve az ST-ELEVÁCIÓS MIOCardialis infarktust, a szepszis, az anafilaxist és még sok más, sokkot mutatnak be. A sokk megfelelő kezelése érdekében a klinikusnak ismernie kell a hemodinamikai paramétereket, az adrenerg és a nem adrenerg receptor profilokat, a vazopresszorokat és a bizonyítékokon alapuló gyógyszereket. A sokk egy olyan orvosi sürgősség, amelyre az elsődleges cél a szervek megfelelő perfúziójának helyreállítása a potenciális szerv diszfunkciójának enyhítésére. A gyógyszerészek szerves szerepet játszanak a sokk állapotok kezelésében, a vazopresszorok és mellékhatásaik, valamint a bizonyítékokon alapuló gyógyszerek ismerete alapján.
A vazopresszorokat általában az ICU -ban használják sokk állapotok miatt. A sokk az, hogy a kardiovaszkuláris rendszer képtelen az oxigénellátás és az igény közötti eltérés miatt megfelelő perfúziós szöveteket, ami azt jelenti, hogy nincs elegendő oxigénszállítás a normál fiziológiai és anyagcsere -aktivitás fenntartásához. A sokk négy kategóriája létezik, beleértve a hypovolemic, az elosztó, a kardiogén és az obstruktív. A sokk típusától függetlenül a cél a megfelelő hemodinamika helyreállítása a szöveti perfúzió fenntartása érdekében. Noha ez a felülvizsgálat a különféle vazopresszorok alátámasztására szolgáló mechanizmusra és bizonyítékokra összpontosít, először ismerni kell a hemodinamikai paraméterek számításait, valamint a sokk állapotának fiziológiáját (lásd: 1. táblázat és 2 ). 1.2
Röviden: a hypovolemic sokk akkor fordul elő, amikor a betegnek jelentősen az intravaszkuláris térfogata csökken, ami csökkenti az előterhelést, a stroke -térfogatot és a szívteljesítményt (CO; lásd 2. táblázat ). Ez a szisztémás érrendszeri rezisztencia (SVR) növekedéséhez vezet a megfelelő szöveti perfúzió biztosítása érdekében. A hypovolemikus sokkot súlyos vérveszteség vagy betegség állapota okozhatja a folyamatos folyadékvesztéssel, például a diabéteszes ketoacidózissal. A disztribúciós sokk egy csökkent SVR -hez vezet, amely normál vagy megnövekedett CO -hoz vezethet. A szeptikus sokk a disztribúciós sokk leggyakoribb formája; Az anafilaxia és a neurogenikus sokk azonban elosztó sokkhoz is vezethet. A kardiogén sokk eredménye a csökkentett CO-ból származik, a miokardiális teljesítmény károsodása miatt, gyakran akut ST-elválasztás vagy nem-ET-ELEVÁCIÓS MYOKardiális infarktus eredményeként. 3 Az obstruktív sokk csökkentett CO -t eredményez a nem cardiac okok miatt, gyakran tüdőembólia, feszültség pneumothorax vagy pericardialis tamponád miatt. 4 A sokk típusától függetlenül a végső cél az, hogy megfelelően perfúziós szerveket tegyünk a multiszisztéma szervi elégtelenségének elkerülése érdekében. Ezért ez a felülvizsgálat a vazopresszorokra és azok hasznosságára összpontosít a kritikus gondozási betegek populációjában.
A receptor profilok áttekintése
A gyakori endogén és szintetikus katecholaminok elsősorban az α agonizmus révén erősítik meg hatásaikat 1 , b 1 , b 2 , és dopaminerg receptorok. 5 Mind a β-, mind az α-adrenerg receptorok kapcsolódnak a G szabályozó fehérjékhez. 6
Az α1-adrenerg receptor agonizmus aktiválja a GQ szabályozó fehérjét, amely a foszfolipáz C rendszeren keresztül működik 1,2-diacil-glicerin előállításához, valamint az inozitol 1,4,5-triphoszfát (IP3) révén foszfatidil-inozitol-4,5- kétfoszfát. Az IP3 kalcium -felszabaduláshoz vezet a szarkoplazmatikus retikulumból, ami érrendszeri összehúzódást okoz az artériás érrendszeri simaizomban és megnövekedett SVR -ben. 5.6
A GS-guanozin-trifoszfát egységhez kapcsolódó β-receptorok stimulálásakor aktiválják az adenil-ciklázrendszert, és megnövekedett koncentrációval járnak a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP). Ez a megnövekedett cAMP a kalciumcsatornák aktiválásával fokozott cisztoszolos kalciumot eredményez. A III. Típusú foszfodiészteráz enzim aktivitása szintén szabályozza a cAMP koncentrációját a miokardiumban. A foszfodiészteráz -gátlók növelik a cAMP koncentrációját, és megnövekedett citoszolos kalciumot eredményeznek. 6 A β1 receptorok stimulálása növeli a miokardiális kronotropiát és az inotropiát a kalciumon keresztül (CA 2+ ) Csatorna aktiválása a leírt folyamatokon keresztül, amelyeket kb. 2+ -Mediált aktin-myosin komplex kötés troponinnal C. A β stimulálása 2 -A adrenerg receptorok az érrendszeri simaizomban és a megnövekedett cAMP lehetővé teszik a cAMP-függő protein-kináz stimulálását és a foszfolambán foszforilációját, ami fokozott CA-t eredményez 2+ A szarkoplazmatikus retikulum általi felvétel és ezáltal az értágítás. 5
Amikor D 1 és D 2 A dopaminerg receptorokat stimulálják a vesékben és a spanchnicus érrendszerben, a komplex második-messenger rendszerek aktiválódnak. Végül, D 1 és D 2 A dopaminerg receptor stimuláció vese- és mesenterikus értáguláshoz vezet. 5
Vazopressor áttekintés
A dobutamin erős affinitással rendelkezik mindkét β iránt 1 és b 2 receptorok 3: 1 arányban (lásd 3. táblázat ). Tekintettel a magas β -ra 1 Az affinitás, a dobutamin egy erős inotróp. Ezenkívül van vaszkuláris simaizomkötés, amely a kombinált α miatt enyhe értágításhoz vezet 1 agonizmus és antagonizmus, valamint a β 2 stimuláció. A dobutamin jelentősen megnöveli a miokardiális oxigénigényt, és kamrai aritmiákhoz is vezethet. 5 A dopamin a norepinefrin közvetlen prekurzora, és dózisfüggő módon a dopaminerg és adrenerg receptorokra hat. Alsó dózisoknál (0,5 mcg/kg/perc - 3 mcg/kg/perc) a dopaminerg receptorok stimulálása következik be, ami a vese- és mesenterikus szövetek vazodilatációjához vezet. 5 Köztes dózisoknál (3 mcg/kg/perc - 10 mcg/kg/perc) a dopamin β -hoz kötődik 1 A receptorok, elősegítik a norepinefrin felszabadulását és gátolják a preszinaptikus szimpatikus idegterminálok újrafelvételét, ami növeli a szív összehúzódását és a kronotropiát az SVR enyhe növekedésével. 5 Magasabb adagokban (10 mcg/kg/perc - 20 mcg/kg/perc), α 1 A vazokonstrikció bekövetkezik. 5
A norepinefrin erős α 1 receptor agonista, szerény β-agonista aktivitással, amely vazokonstrikcióhoz és kevésbé inotrop tulajdonságokhoz vezet. Az epinefrin nagy affinitással rendelkezik a β iránt 1 , b 2 , és a 1 , ami fokozott koszorúér véráramláshoz vezet artériás és vénás tüdőnyomással közvetlen pulmonális érrendszer és megnövekedett tüdő véráramlás révén. 5 A hosszan tartó infúzió és az epinefrin nagy dózisa közvetlen szív -toxicitást okozhat a myocyták apoptózisának és a miokardiális összehúzódási sáv nekrózisának közvetlen stimulálása révén. 7 A fenilefrinnek erős α 1 -Drenerg aktivitás és nincs affinitás a β -receptorokhoz; Elsősorban a gyors bolusokhoz használják az eljárási hipotenzió kialakításában. 5
A vazopresszint elsősorban az agyalapi mirigyben tárolják, és megnövekedett plazma ozmolalitás vagy hipotenzió után szabadulnak fel. Kisebb mértékben a szívfal -stressz és a mellékvesék által a megnövekedett katecholamin szekrécióra reagálva szabadon engedik. 5 Keringési hatást gyakorol V -n keresztül 1 és V 2 receptorok. V 1 a receptorok stimulálják a vazokonstrikciót, és v 2 A receptorok közvetítik a víz reabszorpciót azáltal, hogy javítják a vese -gyűjtőcsatorna permeabilitását. A katecholaminokkal összehasonlítva a vazopresszin kevésbé közvetlen koszorúér- és agyi ér -összehúzódást okoz, és semleges vagy gátló hatással van a CO -ra. A vazopresszin egyik előnye az, hogy viszonylag hatékony maradni a hipoxiás és acidotikus helyzetekben. 5
Adatok a vazopresszor felhasználásáról a terápiában
Hemodinamikai célok
Az intravénás vazopresszor-terápia felhasználható a megfelelő orgán perfúzió fenntartására mind az elosztó, mind a kardiogén sokkban. A 2021 -es túlélő szepszis kampány irányelvei határozottan javasolják a 65 mmHg -os kezdeti átlagos artériás nyomás (MAP) célt a magasabb térképcélokhoz képest, és a kardiovaszkuláris angiográfia és beavatkozások Társasága a klasszikus kardiogén sokkot (C stádiumot) határozza meg a gyógyszerek/eszközök felhasználásával. A szisztolés vérnyomás <90 vagy térkép <60 vagy> 30 mmHg csepp a kiindulási ponttól. 8.9 A 65 vizsgálat, amelyet a fenti iránymutatásokba való felvételhez az ablak után tettek közzé, nem talált különbséget az összes okokból származó halálozás elsődleges eredményében 90 napos, 65 éves vagy annál idősebb betegek esetében, vazodilatóriumi hipotenzióval, a térképcélok között. 60 mmHg és 65 mmHg a szokásos ellátáshoz képest (41% vs. 43,8%; 95% CI, –6,75 - 1,05; P = .15). 10 Ezenkívül bebizonyosodott, hogy ezeknek a céloknak az időérzékeny természetét a vazopresszorok megindulása után a sokkfelismeréstől számított 6 óra elteltével a megnövekedett 30 napos halálozáshoz kapcsolódik (51,1% vs. 25%, P <0,01). 11
Mérföldkő irodalom
A hemodinamikai célok fenntartása érdekében a preferenciális intravénás vazopresszor kiválasztásának mérföldkőnek számító próbadatait az elmúlt 2 évtizedben megállapították. A VASST vizsgálat, randomizált, szeptikus sokkban szenvedő, legalább 5 mcg/perc norepinefrinben szenvedő betegek, akik alacsony dózisú (0,01 egység/perc-0,03 egység/perc) vazopresszinnal (5 mcg/perc-15 mcg/perc), IN, IN, IN, IN, IN, IN, IN, IN, IN, IN, Vasopresszinnal. kiegészítés a nyílt vazopresszorokhoz. A halálozási arány elsődleges végpontjában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között 28 napon (35,4% vs. 39,3%, P = .26); Az eredmények azonban a kevésbé súlyos (<15 mcg/perc norepinefrin) szeptikus sokkban szenvedő betegek vazopresszint részesítették előnyben (26,5% vs. 35,7%, P = .05). 12
A SOAP II vizsgálat randomizált betegek, akiknek sokkolója a dopamin vagy a norepinefrin első vonalbeli vazopresszorához, nyitott norepinefrinnel, epinefrinnel vagy vazopresszinnel megengedett, ha a vérnyomás-paramétereket nem tartották fenn 20 mcg/kg/perc dopaminnal vagy 0,19 mcg/kg-val /Min norepinefrin. Noha a csoportok között nem volt szignifikáns különbség a halál elsődleges végpontjában (52,5% vs. 48,5%; esélyarány, 1,17; 95% CI, 0,97-1,42; P =. P <0,001). A kardiogén sokkban szenvedő betegek alcsoport -elemzése, bár nem képes kimutatni, a dopaminnal kezelt kardiogén sokkban szenvedő betegeknél a norepinefrin (a norepinefrin) 28 napos halálozási arányát mutatta ( P = 0,03, a Kaplan-Meier elemzésekben). 13
Különösen a kardiogén sokk esetében a norepinefrin-dobutamin 65 mmHg-tól 70 mmHg-ig terjedő, stabil vagy megnövekedett szívindexet mutató, hasonlóan megnövekedett szívindexet és oxigénből származó paraméterekkel, az epinefrinhez képest. Az epinefrinnel kezelt betegeknél magasabb az új aritmiák, megnövekedett laktát ( P <0,01), és csökkentette a diuresist ( P <0,05) a norepinefrin-dobutaminnal kezelt személyekkel szemben. 14
A Vanck -vizsgálat összehasonlította a vazopresszint (0,01 egység/perc/0,06 egység/perc), szemben a norepinefrinnel (10 mcg/perc - 60 mcg/perc) vazopleg sokkban szenvedő betegekben (MAP <65 mmHg ellenálló a folyadék kihívásának legalább 1 liter és szívvirággal szemben. Index> 2,2 L/perc/m 2 ) A szívműtét után. A halálozás vagy a súlyos szövődmények összetett primer végpontja (stroke, mechanikus szellőzés 48 óránál hosszabb, mély sternal sebfertőzés, újbóli műtét vagy akut veseelégtelenség) 30 napon belül ritkábban fordult elő a vazopresszin csoportban (nem igazított veszélyességi arány, 0,55; 95%; 95%; 95%; 95%; 95%; 95%; CI, 0,38-0,80; P = .0014). Csökkent a pitvarfibrilláció előfordulási gyakorisága (63,8% vs. 82,1%, P = .0004) is megfigyelték a digitális ischaemia, a mesenteriális ischaemia és a miokardiális infarktus hasonló arányával együtt. A tanulmány eredményei azt sugallják, hogy a vazopresszin ésszerű első vonalú lehet a szívműtét utáni vazoplegi sokkban szenvedő betegek számára. 15
Útmutató/konszenzusos ajánlások
A kristályloidokkal folytatott folyékony újraélesztést követően a norepinefrin ajánlott az első vonalbeli vazopresszor-szerként felnőtteknél szeptikus sokkban. Ezeknek a betegeknek a vazopresszint második vonalbeli terápiaként javasoljuk, amelyet az epinefrin követ. A dobutamin hozzáadása a norepinefrinhez vagy önmagában az epinefrin felhasználásához javasolt felnőtt betegek számára, akiknek szeptikus sokk és szív diszfunkciós - persisztens hipotenziója van a megfelelő térfogat állapota ellenére. 8
A gyógyszerész szerepe
A gyógyszerészek szerves szerepet játszanak a sokk kezelésében és a vazopresszorok hasznosságában ebben a környezetben. Az ICU betegpopulációjában gyorsan meg kell határozni a hemodinamikai paramétereket, a sokkállapotokat és a megfelelő vazopresszort. A gyógyszerészeket az elsődleges irodalom, az adagolás és a vazopresszorok receptor profiljainak ismereteivel alapozzák meg, és képesek kulcsfontosságú betekintést nyújtani a sokk állapotában lévő betegek számára. Fontos, hogy ismerjük a különféle vazopresszorok mérföldkő kísérletét és potenciális mellékhatási profiljait. Amikor sokk bekövetkezik, fontos, hogy gyorsan cselekedjünk, és követjük a bizonyítékokon alapuló gyógyszert, és helyreállítsuk a perfúziót a multiorganás kudarcának megakadályozása érdekében.
Referenciák
1. Pinsky MR. Hemodinamikai értékelés és megfigyelés az ICU -ban. Mellkas. 2007; 132: 2020-2029.
2. Lighthall G. Fiziológiai érvelés használata a sokk állapota diagnosztizálására és kezelésére. Kritikus gondozás res gyakorlat - 2011; 2011: 105348.
3. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Kardiogén sokk. J Am Heart Assoc Én vagyok 2019; 8: E011991.
4. Zotzmann V., Rottmann F, Muller-Pelzer K, et al. Obstruktív sokk, a diagnózistól a kezelésig. Rev Cardiovasc Med. 2022; 23 (7): 248.
5. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes és vazopresszorok: A fiziológia áttekintése és a klinikai felhasználás szív- és érrendszeri betegségekben. Keringés - 2008; 118: 1047-1056.
6. Gillies M, Bellomo R, Doolan L, Buxton B. Bench-hüvelyes áttekintés: inotrop gyógyszeres kezelés felnőttkori szívműtét után-szisztematikus irodalmi áttekintés. Kritikus Gondoskodás. 2005; 9 (3): 266-279.
7. Singh K, Xiao L, Remondino A, et al. A szív myocyta apoptózis adrenerg szabályozása. J Cell Physiol. 2001; 189: 257-265.
8. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Túlélő szepszis kampány: Nemzetközi iránymutatások a szepszis és a szeptikus sokk kezelésére 2021. Crit Med. 2021; 49 (11): E1063-E1143.
9. Baran DA, Grines CL, Bailey S, et al. SCAI klinikai szakértői konszenzusos nyilatkozat a kardiogén sokk osztályozásáról. Katéter cardiovasc interv. 2019; 94 (1): 29-37.
10. Lamontagne F, Richards-Belle, A, Thomas K, et al. A vazopresszorok csökkentett expozíciójának hatása a 90 napos halálozásra az idősebb kritikusan beteg betegek esetében vazodilatóriumi hipotenzióban. EMBEREK. 2020; 323 (10): 938-949.
11. Hidalgo DC, Patel J, Masic D, et al. A késleltetett vazopresszor iniciáció megnövekedett mortalitással jár a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. J Crit, amely. 2020; 55: 145-148.
12. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vazopresszin és a norepinefrin infúzió és a szeptikus sokkban szenvedő betegek esetében. N Engl J with. 2008; 358 (9): 877-887.
13. DE Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. A dopamin és a norepinefrin összehasonlítása a sokk kezelésében. N Engl J with. 2010; 362 (9): 779-789.
14. Levy B, Perez P, Perny J, et al. A norepinefrin-dobutamin és az epinefrin összehasonlítása a hemodinamika, a laktát metabolizmus és a szervfunkciós változók szempontjából a kardiogén sokkban. Prospektív, randomizált kísérleti tanulmány. Crit Med. 2011; 39 (3): 450-455.
15. Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, et al. Vazopresszin és a norepinefrin és a szívműtét utáni vazoplegi sokkban szenvedő betegek esetében: a Vancks randomizált kontrollos vizsgálat. Aneszteziológia. 2017; 126 (1): 85-93.
A cikkben szereplő tartalom csak információs célokat szolgál. A tartalom nem célja, hogy helyettesítse a szakmai tanácsot. A cikkben szereplő bármilyen információra való támaszkodás kizárólag a saját felelősségére vonatkozik.
