Legfontosabb >> HIV/AIDS >> Az egészségügyi különbségek kezelése az ártalom csökkentésével

Az egészségügyi különbségek kezelése az ártalom csökkentésével

US Pharm. 2024;49(3):22-28.

ÖSSZEFOGLALÁS: A halálos és nem halálos kimenetelű kábítószer-túladagolások száma folyamatosan növekszik az Egyesült Államokban. Tovább nőnek a kábítószer-túladagolás miatti halálozások közötti különbségek a faji és etnikai csoportok között, valamint a jövedelmi egyenlőtlenségek. A gyógyszerészek kritikus szerepet játszanak az ország szerhasználati zavarokkal kapcsolatos növekvő kihívásainak kezelésében azáltal, hogy csökkentik a szerhasználatot övező megbélyegzést, szövetségesként szolgálnak az ártalomcsökkentésben és a betegek védelmében. A gyógyszertári gyakorlatban az ártalomcsökkentő eszközök közé tartozik a naloxon, a steril fecskendőhöz való hozzáférés és az expozíció előtti profilaxis a HIV-megelőzés érdekében. Az ártalomcsökkentő szervezetek hatékony közösségi alapú erőforrást jelentenek, amelyet a gyógyszerészeknek szem előtt kell tartaniuk, amikor segítik a betegeket. Mindezek az eszközök és források segíthetnek a gyógyszerészeknek leküzdeni az opioidjárványhoz kapcsolódó egészségügyi egyenlőtlenségeket, és előmozdítani az egészségügyi egyenlőséget.

Továbbra is növekszik a halálos és nem halálos kimenetelű kábítószer-túladagolások száma az Egyesült Államokban. 2021-ben több mint 106 000 ember halt meg kábítószer-túladagolás következtében.¹ Tovább nőnek a kábítószer-túladagolás miatti halálozások közötti különbségek a faji és etnikai csoportok között, valamint a jövedelmi egyenlőtlenségek.² A National Center for Drug Abuse Statistics jelentése szerint 2020-ban több mint 37 millió 12 éves amerikai fogyasztott jelenleg (az elmúlt 30 napban) kábítószert.³ A 12 évesek közül megközelítőleg 59 millió számolt be arról, hogy az elmúlt évben tiltott kábítószert vagy visszaélt a vényköteles gyógyszerekkel, és több mint 138 millióan számoltak be tiltott kábítószer használatáról élete során. Ezenkívül a szerhasználati zavarokkal küzdő személyek 24,7%-ának van opioidhasználati zavara (OUD), beleértve a vényköteles fájdalomcsillapítókat vagy a heroint.³

A szerhasználat a legmagasabb (39%) a 18 és 25 év közöttiek körében, szemben a 26 és 29 év közöttiek 34%-ával. A szerhasználati zavarok nagyobb valószínűséggel érintik a fiatal férfiakat: a férfiak 22%-a és a nők 17%-a használt tiltott gyógyszert vagy visszaélt vényköteles gyógyszerekkel az elmúlt évben. A jelentések szerint azoknak az egyéneknek a 70%-ánál, akik 13 éves koruk előtt kipróbálnak egy tiltott kábítószert, a következő 7 éven belül valamilyen szerhasználati zavar alakul ki.³

Több mint 9 millió 12 éves amerikai visszaélt opioidokkal 12 hónapon belül legalább egyszer, és az opioidokkal visszaélők 96%-a vényköteles fájdalomcsillapítót használ. Körülbelül 7%-uk használ heroint, 4%-uk pedig heroint és vényköteles gyógyszereket is, a hidrokodon pedig a legtöbbször felírt opioid. 2020-ban a Centers for Medicare és a Medicaid Services kiterjesztette a Medicare lefedettségét a gyógyszeres kezelést (MAT) biztosító opioid kezelési programokra.³

Ugyancsak növekszik az injekciós kábítószer-használat, amely évente több tízezer vírusos hepatitis fertőzéshez vezetett, és hozzájárul az újabb HIV-fertőzésekhez. Csaknem 3,7 millió amerikai számolt be arról, hogy az elmúlt évben kábítószert injekcióztak. Az injekciós kábítószer-használat fertőző betegségeket, például vírusos hepatitist, HIV-t és más, vérrel terjedő kórokozókat terjeszthet a fertőzött egyén által használt tűkkel és fecskendőkkel. 2010 és 2019 között 4,9-szeresére nőtt az injekciós kábítószer-használat miatti új hepatitis C (HepC) fertőzések száma, a legnagyobb mértékben a 20 és 39 év közöttiek körében. A krónikus HepC-ben szenvedő betegek ellátásának becsült költsége évente körülbelül 15 milliárd dollár. 2014 és 2019 között 12%-kal nőtt az új HIV-fertőzések száma az intravénás kábítószert fogyasztók körében. Figyelemre méltó, hogy egy HIV-fertőzött beteg kezelésének becsült élettartamra szóló költsége meghaladja az 500 000 dollárt. A nem biztonságos injekciók bőr- és lágyszöveti fertőzéseket, tályogokat és endocarditist is okozhatnak. A szerhasználattal összefüggő fertőzések miatti kórházi kezelések évente több mint 700 millió dollárt tesznek ki. Azoknál az egyéneknél, akik kábítószert, például opioidokat injektálnak, a steril injekciók megakadályozhatják a betegség terjedését.⁴

Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ CDC WONDER adatbázisa beszámol a halálos kimenetelű túladagolással összefüggő kábítószer-halálozásokról. 1999 és 2021 között folyamatosan nőtt a túladagolással összefüggő halálesetek száma. Csak 2021-ben az Egyesült Államokban több mint 106 000 ember halt meg kábítószerrel összefüggő túladagolásban, beleértve a tiltott kábítószereket és a vényköteles opioidokat is.¹ Nyugat-Virginiában volt a legmagasabb a túladagolásos halálozások aránya, 100 000 emberre 51,5 haláleset. Delaware-ben, Marylandben, Pennsylvaniában és Ohio államban 43,8, 37,2, 36,1 és 35,9 haláleset jutott 100 000 emberre.³

A kábítószer-túladagolási adatok a különböző népességcsoportok közötti növekvő egyenlőtlenségről árulkodnak. A CDC megjegyzi, hogy 2020-ban azokban a megyékben, ahol nagyobb a jövedelmi egyenlőtlenség, a fekete lakosság túladagolásos halálozási aránya több mint kétszerese volt, mint azokban a megyékben, ahol kisebb a jövedelmi egyenlőtlenség. Az idősebb fekete férfiak túladagolásos halálozási aránya közel hétszer akkora volt, mint az idősebb fehér férfiaké. A fiatalabb amerikai indián és alaszkai bennszülött (AI/AN) nők túladagolásos halálozási aránya csaknem kétszerese volt a fiatalabb fehér nőkének. 1 év alatt a kábítószer-túladagolás miatti halálozások 100 000 főre jutó számával mérve 44%-kal nőtt a fekete populációban és 39%-kal az AI/AN populációban. Ezenkívül a faji és etnikai kisebbségekhez tartozó személyek a fehér lakossághoz képest alacsonyabb arányban részesülnek kezelésben.² Egy másik kihívás a szerhasználati zavarok kezelésében, hogy a faji és etnikai kisebbségi csoportok kevésbé férnek hozzá a bizonyított kezelésekhez. Ez nem csupán a szolgáltatások elérhetőségének hiányára vezethető vissza, mivel a nagyobb ellátási kapacitással rendelkező közösségekben volt a legmagasabb a halálozási arány, és a tendenciák rosszabbak a fekete és az AI/AN populáció esetében. A faji és etnikai kisebbségek jövedelmi egyenlőtlenségei további akadályt jelentenek a kezeléshez és támogatáshoz való hozzáférésben.² Ezek a statisztikák rávilágítanak arra, hogy olyan szolgáltatásokra van szükség, amelyek segíthetnek a szerhasználati zavarokkal küzdő egyéneknek, különösen azoknak, akiket faji és etnikai különbségek érintenek.

AZ EGÉSZSÉG TÁRSADALMI MEGÁLLAPÍTÓI

Az egészséget meghatározó társadalmi tényezők (SDOH) nagymértékben befolyásolják az ellátáshoz való hozzáférést, és hozzájárulnak az egészségügyi egyenlőtlenségekhez és egyenlőtlenségekhez.⁵ Az SDOH olyan állapotok azon környezetben, ahol az emberek születnek, élnek, tanulnak, dolgoznak, játszanak, imádnak és életkorban befolyásolják az egészséget, a működést és az életminőséget és kockázatokat. Az SDOH öt területre osztható: gazdasági stabilitás, oktatáshoz való hozzáférés és minőség, egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés és minőség, szomszédság és épített környezet, valamint társadalmi és közösségi kontextus.⁵

Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés és minőség területe az átfogó, magas színvonalú egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés növelését célozza, beleértve az ártalomcsökkentő eszközöket is. Az Egyesült Államokban minden tizedik ember nem rendelkezik egészségbiztosítással, ezért kevésbé valószínű, hogy van alapellátást biztosító szolgáltatója, vagy kevésbé engedheti meg magának egészségügyi szolgáltatásokat és gyógyszereket.⁶ Előfordulhat, hogy az OUD-ban szenvedők nem férhetnek hozzá az ajánlott egészségügyi programokhoz és szolgáltatásokhoz.

ÁRTÁSCSÖKKENTÉS

A National Harm Reduction Coalition meghatározása szerint az ártalomcsökkentés „gyakorlati stratégiák és ötletek összessége, amelyek célja a kábítószer-használat negatív következményeinek csökkentése”.⁷ A Nemzeti Ártalomcsökkentő Koalíció nyolc alapvető ártalomcsökkentési elvet vázolt fel ( ASZTAL 1 ), mint például annak felismerése, hogy a legális és tiltott kábítószer-használat a társadalom része, és a kábítószer-használat káros hatásainak minimalizálása mellett döntenek ahelyett, hogy figyelmen kívül hagynák vagy elítélnék.⁷ Az ártalomcsökkentő programokat közösségi vagy társvezetésű szervezetek vagy egészségügyi osztályok hajthatják végre.⁸ A gyógyszertári gyakorlatban alkalmazott ártalomcsökkentő eszközök példái közé tartozik a naloxon, a steril fecskendőhöz való hozzáférés és a HIV-megelőzést szolgáló preexpozíciós profilaxis (PrEP). Az ezekhez az ártalomcsökkentő eszközökhöz való hozzáférés kiterjesztése segíthet megelőzni a kábítószer-használattal kapcsolatos negatív következményeket, és kezelni a túladagolással összefüggő megbetegedések és mortalitások egyenlőtlenségeit.

ÁRTÁSCSÖKKENTŐ ESZKÖZÖK

Naloxon

A naloxont, egy gyors hatású opioid antagonistát az első reagálók, a barátok, a családtagok és a közelben lévők használják az opioid túladagolás visszafordítására. Többféle adagolási formában kapható, leggyakrabban orrspray formájában. A beadást követő 2-3 percen belül helyreállítható a normál légzés olyan személyeknél, akiknek a légzése leállt vagy lelassult.⁹ A Massachusetts-i naloxon elosztási program körülbelül 11%-kal csökkentette az opioid-túladagolás okozta halálozások számát a programot végrehajtó 19 közösségben, és ez a csökkenés nem esett egybe az opioidhasználat növekedésével.¹⁰ Ezenkívül egy országos tanulmány kimutatta, hogy az opioid-túladagolás miatti halálozások száma 14%-kal csökkent azokban az államokban, ahol törvényt hoztak a naloxonhoz való hozzáférésről.^tizenegy

Mind az 50 állam, a District of Columbia és Puerto Rico lehetővé teszi, hogy az egyén valamilyen formában vény nélkül kapjon naloxont; a törvények azonban joghatóságonként igen eltérőek.¹² 2022 júliusáig 33 államban van állandó végzés (nincs szükség egyedi receptre) a naloxonra; 14 államban és a District of Columbia-ban nincs állandó rendelés, de a felíró és a gyógyszerész a saját feltételeik szerint köthet állandó rendelési megállapodást a naloxonra vonatkozóan. Egyes államok, például Idaho és Oregon, lehetővé teszik a gyógyszerészek számára, hogy felírják és kiadják a naloxont azoknak az egyéneknek, akiknek nincs receptje. Az oklahomai törvény közvetlenül felhatalmazza a gyógyszerészeket, hogy naloxont vény nélkül adhassanak ki egyéneknek. Puerto Ricóban a naloxon vény nélkül adható el. Az államok több mint fele nem rendelkezik naloxon-biztosítási követelményekkel, amelyek magukban foglalhatják a fedezet megkövetelését, az előzetes engedélyek hiányát, és a naloxon egy készítményének a biztosító gyógyszerkészítményeinek legalacsonyabb szintjén való elhelyezését. Ezeket a követelményeket az államok kevesebb mint felében a magánbiztosításra és/vagy a Medicaidre támasztják.

A törvények a naloxont felíró orvosokra vonatkozó immunitás szintjét illetően is eltérőek. Bár a legtöbb állam mentességet biztosít a polgári jogi felelősségre, a büntetőjogi felelősségre és a szakmai fegyelmi intézkedésekre, 14 állam és a District of Columbia nem, három állam pedig nem foglalkozik a felírók mentelmi jogával.¹² 49 államban valamilyen mentességet biztosítanak azoknak a laikusoknak, akik naloxont adnak be; 11 állam azonban csak a polgári jogi felelősség alól, Nebraska és Puerto Rico pedig csak a büntetőjogi felelősség alól biztosít mentességet.¹² A naloxonhoz való hozzáférésre vonatkozó jogszabályok eltérései a biztosítási követelmények, a mentesség és az állandó meghagyások terén aggályokat vetnek fel a naloxonhoz való méltányos hozzáférés tekintetében.

Az FDA lépéseket tett a naloxonhoz való hozzáférés növelésére. 2022 novemberében az FDA bejelentette, hogy előzetes értékelése szerint egyes naloxontermékek potenciálisan biztonságosak és hatékonyak az OTC-használathoz.¹³ 2023 februárjában az FDA tanácsadó bizottsága egyhangúlag jóváhagyta a naloxon orrspray vény nélkül történő értékesítését és forgalmazását.^13,14 Ezt követően 2023 márciusában az FDA jóváhagyta a naloxon orrsprayt OTC használatra. Az előrejelzések szerint a naloxon vény nélkül kapható készítménye javítani fogja ennek az életmentő gyógyszernek a hozzáférhetőségét, és segít megelőzni a további opioid-túladagolás okozta haláleseteket.¹³

Steril fecskendő hozzáférés

A fecskendős szolgáltatási programok (SSP-k) közösségi alapú ártalomcsökkentő programok, amelyek szolgáltatások széles skáláját nyújtják a kábítószer-használóknak (PWUD).⁴ Ezek a szolgáltatások nemcsak a steril fecskendőkhöz és injekciós eszközökhöz való hozzáférést és azok ártalmatlanítását, az intravénás kábítószer-használók oktatását és a szerhasználat kezelését foglalhatják magukban, hanem az oltást, a tesztelést, valamint a fertőző betegségek, például a HIV és a HepC ellátásához és kezeléséhez való kapcsolódást is.^4.15 Az SSP-k biztonságosak és hatékonyak, csökkentik a költségeket, nem növelik a tiltott kábítószer-használatot vagy a bűnözést, és a HIV-fertőzés és a HepC 50%-os csökkenésével járnak.^16,17 Az SSP-ket használó egyének ötször nagyobb valószínűséggel kezdenek kábítószer-kezelésbe, és körülbelül háromszor nagyobb valószínűséggel hagyják abba a kábítószer-használatot, mint azok, akik nem használják ezeket a programokat.^18-20 A naloxont forgalmazó SSP-k szintén segíthetnek csökkenteni az opioid-túladagolás okozta halálesetek számát. A fent említett előnyök mellett az SSP-k védik a lakosságot azáltal, hogy biztonságos helyet biztosítanak a használt tűk és fecskendők ártalmatlanításához.⁴

A biztonságosabb kábítószer-fogyasztási szolgáltatások (SCS) speciálisan kijelölt helyek, ahol az egyének biztonságosan használhatják az előre beszerzett kábítószereket, képzett személyzet támogatásával.^huszonegy Világszerte több mint 100 SCS-program létezik, és az elmúlt 30 évben bebizonyították, hogy az SCS képes megelőzni a túladagolást, a HIV- és HepC-átvitelt, valamint az injekcióval összefüggő fertőzéseket. Az SCS a használt fecskendők nyilvános lerakóhelyeként is szolgál.^huszonegy 2021 novemberében az Egyesült Államokban a két első jogilag elismert SCS program New Yorkban indult túladagolás megelőzési központként.²² Ezek a programok olyan szolgáltatásokat kínálnak, mint az ártalomcsökkentés, az egészségügyi és wellness-intézkedések, például a HepC és a HIV-teszt, az étkezés és a zuhanyozás, valamint az esetkezelés. Több mint 500 életet mentettek meg, mióta ezek a programok 2021 novemberében elindultak.²²

Mind az SSP-k, mind az SCS-k számos akadállyal szembesülnek a megvalósítás és a gyakorlat során, beleértve a jogi korlátozásokat, a korlátozott órákat, a szomszédság ellenállását és a megbélyegzést.²³ A fecskendőhöz való hozzáférés növelésének egyik stratégiája a fecskendők vény nélkül történő értékesítése a közösségi gyógyszertárakban.²³ A gyógyszertárak ideális helyszínt jelentenek ennek az ártalomcsökkentő szolgáltatásnak, mivel könnyen hozzáférhetők, és a gyógyszerészek képzett egészségügyi szakemberek. Ezenkívül a steril fecskendős szolgáltatások nyújtása a közösségi gyógyszertárban, valamint a rutin egészségügyi szolgáltatások, mint például az akut és krónikus állapotok kezelésére szolgáló gyógyszerek és kellékek, segít megtisztítani az ártalomcsökkentést. A New York állam 2000-ben létrehozott kiterjesztett fecskendő hozzáférési programja (ESAP) lehetővé teszi engedéllyel rendelkező gyógyszertárak, egészségügyi intézmények és egészségügyi szakemberek számára, hogy 18 éven felüli személyek számára injekciós tűket vagy fecskendőket áruljanak vagy szállítsanak ki, a betegre vonatkozó recept nélkül.²⁴ Az ESAP lehetővé teszi a használt fecskendők biztonságos ártalmatlanítását is, csökkentve annak valószínűségét, hogy nyilvános helyekre kerüljenek. A fecskendőhöz való hozzáférés nagyobb számú lehetősége előrevetíti az injekciós kábítószer-használat alacsonyabb kockázatú viselkedését. Például az ESAP létrehozása után New Yorkban megnövekedett a fecskendő biztonságos ártalmatlanítása.²⁵

HIV megelőzés

A HIV-kezelés, -teszt és -megelőzés előrehaladása a HIV-fertőzöttek általános arányának csökkenéséhez vezetett az Egyesült Államokban; azonban a HIV továbbra is aránytalanul érint bizonyos csoportokat.²⁶ Az új HIV-fertőzések aránya a feketék körében közel nyolcszoros, a spanyol/latin-amerikaiak körében pedig közel négyszer akkora, mint a fehérek körében.²⁶ A PrEP értékes eszköz lehet a HIV-fertőzés megelőzésében, különösen azokban a színes közösségekben, amelyekben továbbra is aránytalanul nagy a betegségteher vagy az új esetek.

A PrEP olyan gyógyszeres kezelésből áll, amelyet a HIV-fertőzés potenciális expozíciós időszaka előtt kezdenek és folytatnak.²⁶ Biztonságos és hatékony, ha az előírás szerint szedik. A PWUD-ban a PrEP 74%-kal csökkenti a HIV-fertőzés kockázatát.²⁷ Három, az FDA által jóváhagyott PrEP-kezelési séma létezik: emtricitabin/tenofovir-dizoproxil-fumarát (szájon át), emtricitabin/tenofovir-alafenamid (szájon át) és kabotegravir elnyújtott hatóanyag-leadású (injektálható); azonban csak az emtricitabin/tenofovir-dizoproxil-fumarát engedélyezett a HIV-fertőzés megelőzésére olyan betegeknél, akiknél a HIV-fertőzés intravénás kábítószer-használaton keresztül történt (azaz az injekciós felszerelés megosztása vagy a tűk újrahasználata).²⁶

A gyógyszertárak fontos hozzáférési pontok a PrEP számára, és sok államban vannak olyan állandó törvények, amelyek lehetővé teszik a gyógyszerészek közvetlen felhatalmazását a PrEP felírására, kiadására és betegek számára történő beadására, vagy olyan együttműködési megállapodásokat kötöttek, amelyek elég tágak ahhoz, hogy a gyógyszerészek felírhassák a PrEP-et.²⁸ A biztosítási fedezeten keresztül a PrEP-hez való hozzáférés azonban méltánytalan, mivel a lefedettség továbbra is egyenlőtlen a faji és etnikai csoportok, korcsoportok és a transznemű lakosság között.²⁶ A szövetségi Ready, Set, PrEP program ingyenes PrEP-t biztosít az Egyesült Államokban élő, jogosult betegek számára.²⁹ A gyógyszerészeknek tisztában kell lenniük azokkal a betegsegítő programokkal is, amelyek ingyenes PrEP-t kínálnak a gyógyszergyártókon keresztül, valamint a PrEP-t a 340B-n vagy más, helyileg elérhető gyógyszerkedvezmény-programon keresztül.

KIHÍVÁSOK A KÜLDÉS KEZELÉSÉBEN ÉS AZ ÁRTÁSCSÖKKENTÉSBEN

A PWUD körüli megbélyegzés összefügghet azzal az alaptalan meggyőződéssel, hogy a szerhasználati zavar morális kudarc, nem pedig krónikus, kezelhető betegség. A megbélyegzés negatívan hathat a szerhasználati zavarban szenvedő egyénekre azáltal, hogy csökkenti a kezelés iránti hajlandóságukat, és negatívan befolyásolhatja az egészségügyi szakemberek hajlandóságát a szerhasználati rendellenességek gyakorlati szűrésére és kezelésére. Ezenkívül a megbélyegzés kevésbé hajlamossá teheti a döntéshozókat arra, hogy forrásokat fordítsanak a szerhasználat kezelésére.³⁰

Egy tanulmány, amely felmérte az Indiana-i gyógyszerészek MAT-ról alkotott tudását és felfogását, hiányosságokat mutatott ki az FDA által jóváhagyott MAT-termékekben az OUD kezelésére, az opioidmentes időszak szükségességét a buprenorfin- és naltrexon-kezelés megkezdése előtt, terhességi ajánlásokat és súlyos OUD-kezelést. .³¹ A gyógyszerészek általában pozitívan vélekedtek a MAT-ról az OUD esetében, de aggodalmukat fejezték ki az esetleges visszaélés és eltérítés miatt.³¹ A gyógyszerészek naloxonnal kapcsolatos attitűdjének áttekintése megállapította, hogy a gyógyszerészek támogatták a naloxon állandó végzését, és úgy vélték, hogy a naloxont ki kell adni azoknak az egyéneknek, akiknél fennáll az opioid túladagolás veszélye; ugyanakkor a gyógyszerészek körében is dokumentálták az ártalomcsökkentő intézkedésekkel kapcsolatos negatív attitűdöket.^23.32

Az egyesült államokbeli közösségi gyógyszerészekkel végzett kvalitatív tanulmány megállapította, hogy a gyógyszerészek különböző mértékben támogatják az ártalomcsökkentési megközelítéseket.²³ A gyógyszerészek ambivalenciájukat fejezték ki a fecskendők vény nélkül kapható PWUD-nak történő értékesítésével kapcsolatban. Sokan aggodalmukat fejezték ki amiatt, hogy megkönnyítik a szerhasználatot és a PWUD-t a gyógyszertárukba vonzzák. Ezen aggodalmak egy része a törvények vagy a vállalati politika következménye volt, más esetekben azonban a gyógyszerészek egyéni alapon hoztak döntéseket a vény nélkül kapható fecskendők értékesítésével kapcsolatban, gyakran megvizsgálva a „gyanúsnak” tűnő vagy „gyanús” megjelenést vagy viselkedést tanúsító betegeket, és megkérdőjelezték vásárlás oka.²³ A gyógyszerészek kritikus szerepet játszanak a szerhasználó közösség támogatásában; a negatív felfogások és a megbélyegző gyakorlatok azonban akadályozhatják a kritikus ártalomcsökkentő intézkedésekhez való hozzáférést, amelyek jól dokumentáltak az életek megmentése és a fertőzések megelőzése érdekében.

A faji vagy etnikai különbségek a kábítószer-használati zavarok kezeléséhez és más támogató szolgáltatásokhoz való hozzáférésben a betegek további kihívást jelentenek az opioidjárvány kezelésében.² Ezek az egyenlőtlenségek az SDOH-ból és a strukturális rasszizmusból erednek. A jövedelmi egyenlőtlenségek, valamint a stabil lakhatás, a közlekedés és a biztosítás hiánya tovább nehezíti az ellátáshoz való hozzáférést.²

Ezen túlmenően a kábítószer-kínálatban a többszer-használat és az illegálisan előállított fentanil (IMF) további kihívást jelent az OUD kezelésében és az ártalomcsökkentő stratégiák gyakorlásában.² A közelmúltban a xilazin – egy nem-pioid állatgyógyászati nyugtató, amely nem engedélyezett emberi használatra – egyre gyakrabban fordul elő a gyógyszerkínálatban, és jellemzően más gyógyszerekkel, köztük az IMF-fel kombinálva használják.³³ Xilazint 36 államban és Columbia körzetében találtak gyógyszermintákban, és 2019-ben Philadelphiában, Pennsylvaniában a túladagolásos halálesetek csaknem egyharmadában volt köze.^34.35 2022 novemberében az FDA egészségügyi riasztást adott ki a klinikusoknak a xilazin használatával kapcsolatos súlyos kockázatokról.³³

Ezek a különféle kihívások aláhúzzák az ártalomcsökkentő szolgáltatásokhoz való jobb hozzáférés szükségességét a további megbetegedések és mortalitások megelőzése érdekében.

A GYÓGYSZERÉSZ SZEREPE

Az egészségügyi szakemberek felelőssége, hogy kezeljék a szerhasználat megbélyegzését, és összekapcsolják a betegeket közösségük fontos ártalomcsökkentő erőforrásaival, hogy csökkentsék a szerhasználattal kapcsolatos károkat és javítsák a szerhasználat kezelési eredményeit. Az első lépés az ártalomcsökkentési elvek megértése és annak felismerése, hogy a szerhasználati zavar nem erkölcsi kudarc, hanem összetett, krónikus állapot.

Egy másik módja annak, hogy a gyógyszerészek kezeljék a szerhasználat megbélyegzését, ha gyakorlatukban nem ítélkeznek, amikor a szerhasználatról beszélnek a betegekkel, kollégáikkal vagy a nyilvánossággal. Az egészségügyi szakemberek, különösen a gyógyszerészek gyakran az első érintkezési pontok egy szerhasználati zavarban szenvedő egyén számára, ezért fontos az általuk használt nyelv.³⁶ Például a használatával személy-első a nyelvet (pl. „szerhasználati zavarral küzdő személy” vagy „kábítószert fogyasztó személy” a „használó” vagy „bántalmazó” helyett) előnyben részesítjük, mert ez a személyt helyezi az első helyre, nem pedig az állapotot, és megőrzi az egyén integritását, megmutatva, hogy a betegség a probléma, nem az ember. Az ajánlott és kerülendő kifejezések közül néhányat felsorolunk 2. TÁBLÁZAT .³⁷

A közösségi gyógyszertárak fontos ártalomcsökkentő források, amelyek megkönnyíthetik a steril fecskendőkhöz, naloxonhoz és PrEP-hez való hozzáférést. Az opioidjárvány kezelésének szocioökológiai megközelítésével a gyógyszerészek kiszűrhetik azokat a betegeket, akiknek ártalomcsökkentő forrásokra lehet szükségük, az ártalomcsökkentési eszközök kapuőreként szolgálhatnak, és támogathatják a betegek ártalomcsökkentő szolgáltatásokhoz való jobb hozzáférését.³⁸ A gyógyszerészek áttekinthetik az állam közegészségügyi törvényeit is, hogy áttekintsék a helyi naloxon-hozzáférési törvényeket, és felvehetik a kapcsolatot az állam és a város egészségügyi minisztériumaival a betegek számára elérhető, helyi ártalomcsökkentő programokkal kapcsolatos információkért.

Az ártalomcsökkentő szervezetek hatékony közösségi alapú erőforrást jelentenek, amelyet a gyógyszerészeknek szem előtt kell tartaniuk, amikor segítik a betegeket. Az egyik ilyen szervezet az Ártalomcsökkentő Koalíció, amelynek küldetése a „kábítószer-használat által érintett egyének és közösségek egészségének és méltóságának előmozdítása”.³⁹ Ennek a nemzeti érdekérvényesítő és kapacitásépítő szervezetnek az a célja, hogy az erőforrásokat és a hatalmat azokra az egyénekre helyezze át, akikre a strukturális erőszak és a rasszista drogpolitika a leginkább hatással van. Az Ártalomcsökkentő Koalíció segített a közösségeknek bizonyítékokon alapuló ártalomcsökkentő stratégiák létrehozásában, fenntartásában és kiterjesztésében.³⁹ 3. TÁBLÁZAT átfogó listát mutat be az ártalomcsökkentő forrásokról a gyógyszerészek számára.

A gyógyszerészek a szerhasználati zavarban szenvedő betegek védelmében a helyi törvényhozókkal való kapcsolatfelvétellel, közösségi szervezetekkel való kapcsolatfelvétellel és szakértelmük felhasználásával az opioidjárvány kezelésében segíthetnek. Érdekképviseleti munkájuk során a gyógyszerészek támogathatják a kezeléshez és a felépülést támogató szolgáltatásokhoz való jobb hozzáférést, beleértve az olyan alacsony akadályokat jelentő lehetőségeket, mint a távegészségügy és a biztosítási fedezet kiterjesztése. Támogathatják az SDOH-t közvetlenül érintő strukturális támogatást is, például lakhatási támogatást, közlekedést és gyermekgondozást, mivel ezek segíthetnek csökkenteni a kezeléshez és az ártalomcsökkentő szolgáltatásokhoz való hozzáférés akadályait. A hozzáférést javíthatja olyan kulturálisan testre szabott kampányok létrehozása és támogatása, amelyek elősegítik a szerhasználati zavarokkal és az ártalomcsökkentéssel kapcsolatos tudatosság növelését, valamint a mindkettőhöz kapcsolódó megbélyegzés csökkentését. A szerhasználati zavarok kriminalizálásának visszaszorítása melletti támogatás egy másik stratégia a kezeléshez való hozzáférés javítására. Végül, a gyógyszerészek felhívhatják a figyelmet a steril fecskendőkhöz való hozzáférésre különféle körülmények között, beleértve az SSP-ket és az SCS-eket, valamint a közösségi gyógyszertárakat. Ezek az erőfeszítések végső soron segíthetnek megelőzni a faji és etnikai egyenlőtlenségeket a túladagolásban, és elősegíthetik az egészségügyi egyenlőséget.³⁹

KÖVETKEZTETÉS

A PWUD-k növekvő száma és az ebből következő túladagolások, amelyek hozzájárulnak a halálozások számának növekedéséhez, további források és szolgáltatások katalizátora a szerhasználati zavarokkal küzdő egyének számára. A naloxon elosztó programok, a steril fecskendőhöz való hozzáférés és a PrEP olyan ártalomcsökkentő eszközök, amelyek sikeresen segítették a betegeket. Mivel a gyógyszerészek egyedülálló helyzetben vannak a betegek érdekképviseletében, a betegek hozzáférési lehetőségekkel kapcsolatos oktatásában és ezekben a programokban való részvételben, nagymértékben hozzájárulhatnak a minőségi ellátás biztosításához és az egészségügyi igazságosság előmozdításához.

IRODALOM

1. National Institute on Drug Abuse. A kábítószer-túladagolás halálozási aránya. https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates. Accessed March 1, 2023.
2. CDC. A kábítószer-túladagolás miatti halálozások száma nő, a különbségek nőnek. www.cdc.gov/vitalsigns/overdose-death-disparities/index.html. Accessed March 1, 2023.
3. National Center for Drug Abuse Statistics. Kábítószerrel való visszaélés statisztika. https://drugabusestatistics.org. Accessed March 1, 2023.
4. CDC. A fecskendőszolgáltatási programok (SSP) biztonságával és hatékonyságával kapcsolatos információk összefoglalása. www.cdc.gov/ssp/syringe-services-programs-summary.html. Accessed March 2, 2023.
5. Egészséges emberek 2030. Az egészség társadalmi meghatározói. https://health.gov/healthypeople/priority-areas/social-determinants-health. Accessed March 1, 2023.
6. Egészséges emberek 2030. Az egészségügyi ellátás elérhetősége és minősége. https://health.gov/healthypeople/objectives-and-data/browse-objectives/health-care-access-and-quality. Accessed March 1, 2023.
7. Nemzeti Ártalomcsökkentő Koalíció. Az ártalomcsökkentés elvei. https://harmreduction.org/about-us/principles-of-harm-reduction. Accessed February 1, 2023.
8. CDC. Ártalomcsökkentés. www.cdc.gov/drugoverdose/od2a/case-studies/harm-reduction.html. Accessed March 1, 2023.
9. A kábítószerrel való visszaélés és a mentális egészségügyi szolgáltatások igazgatása. SAMHSA opioid túladagolás megelőzésére szolgáló eszköztár. HHS Közzétételi szám (SMA) 18-4742. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2018.
10. Walley AY, Xuan Z, Hackman HH és mtsai. Opioid-túladagolási arányok és a túladagolás oktatásának és az orr-naloxon eloszlásának végrehajtása Massachusettsben: megszakított idősor elemzés. BMJ. 2013;346:f174.
11. McClellan C, Lambdin BH, Ali MM és munkatársai. Az opioid-túladagolás törvényei összefüggésben állnak az opioidhasználattal és a túladagolás okozta halálozással. Addict Behav. 2018;86:90-95.
12. Jogalkotási Elemző és Közpolitikai Egyesület. Naloxon: az állami törvények összefoglalása. 2022. július. http://legislativeanalysis.org/wp-content/uploads/2022/09/Naloxone-Access-Summary-of-State-Laws.pdf. Accessed March 2, 2023.
13. FDA. Az FDA jóváhagyta az első vény nélkül kapható naloxon orrspray-t. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-over-counter-naloxone-nasal-spray. Accessed February 5, 2024.
14. Perrone M. Panel támogatja a Narcan opioid ellenszert a pulton keresztül. Associated Press. https://apnews.com/article/business-medication-opioids-health-38ae986009788501bc418fe108593632. Accessed February 16, 2023.
15. Martin NK, Hickman M, Hutchinson SJ és munkatársai. Kombinált beavatkozások a HCV átvitelének megelőzésére az intravénás kábítószer-fogyasztók körében: a vírusellenes kezelés, a tű- és fecskendőprogramok, valamint az opiátszubsztitúciós terápia hatásának modellezése. Clin Infect Dis. 2013;57 (2. melléklet): s39-s45.
16. Aspinall EJ, Nambiar D, Goldberg DJ és mások. Összefüggenek-e a tű- és fecskendőprogramok a HIV-fertőzés csökkenésével az intravénás kábítószer-fogyasztók körében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Int J Epidemiol. 2014;43(1):235-248.
17. Bernard CL, Owens DK, Goldhaber-Fiebert JD, Brandeau ML. A HIV-megelőzési portfóliók költséghatékonyságának becslése az Egyesült Államokban intravénás kábítószer-használók számára: modellalapú elemzés. PLoS Med. 2017;14(5):e1002312.
18. Hagan H, McGough JP, Thiede H, és mtsai. Csökkentett injekciók gyakorisága, valamint a kábítószer-kezelésben való megnövekedett belépés és visszatartás a seattle-i kábítószer-injektorok tűcseréjében való részvétellel összefüggésben. J Subst Abuse Treat. 2000;19(3):247-252.
19. Strathdee SA, Celentano DD, Shah N és munkatársai. A tűcsere látogatása és az egészségügyi hasznosítás elősegíti a méregtelenítésbe való belépést. J Urban Health. 1999;76(4):448-460.
20. Heimer R. A fecskendőcsere csatornaként szolgálhat a kábítószerrel való visszaélés kezeléséhez? J Subst Abuse Treat. 15(3): 183-191 (1998).
21. Nemzeti Ártalomcsökkentő Koalíció. Ártalomcsökkentési kérdések. https://harmreduction.org/issues. Accessed March 7, 2023.
22. OnPoint NYC. Rólunk. https://onpointnyc.org. Accessed March 2, 2023.
23. Chiarello E. Vény nélkül kapható fecskendőértékesítés: ellenálló gyógyszerészek attitűdjei és gyakorlatai. A kábítószer-alkohol függő. 2016;166:45-50.
24. New York állam Egészségügyi Minisztériuma. Kibővített fecskendő hozzáférési program (ESAP): a törvények és rendeletek áttekintése. www.health.ny.gov/diseases/aids/consumers/prevention/needles_syringes/esap/overview.htm. Accessed February 5, 2024.
25. Cleland CM, Deren S, Fuller CM, et al. Fecskendőártalmatlanítás az injekciós kábítószer-használók körében Harlemben és Bronxban a New York állam kiterjesztett fecskendőhozzáférési demonstrációs programja során. Health Educ Behav. 2007;34(2):390-403.
26. CDC. PrEP a HIV megelőzésére az Egyesült Államokban www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/fact-sheets/hiv/PrEP-for-hiv-prevention-in-the-US-factsheet.html. Accessed February 10, 2023.
27. Choopanya K, Martin M, Suntharasamai P, et al. A HIV-fertőzés antiretrovirális profilaxisa intravénás kábítószer-használóknál Bangkokban, Thaiföldön (a Bangkok Tenofovir-vizsgálat): randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos, 3. fázisú vizsgálat. Gerely . 2013;381(9883):2083-2090.
28. Állami Gyógyszertári Egyesületek Országos Szövetsége. A gyógyszerész felírása: HIV PrEP és PEP. https://naspa.us/resource/pharmacist-prescribing-hiv-prep-and-pep. Accessed February 5, 2024.
29. Amerikai Egyesült Államok Egészségügyi és Humánszolgáltatási Minisztériuma. Ready Set PrEP: derítse ki, hogy jogosult-e az ingyenes PrEP-gyógyszerekre. https://readysetprep.hiv.gov. Accessed March 5, 2023.
30. Yang LH, Wong LY, Grivel MM, Hasin DS. Stigma és szerhasználati zavarok: nemzetközi jelenség. Curr Opin Psychiatry. 2017;30(5):378-388.
31. Davenport ES, Arnett SJ, Nichols MA, Miller ML. Az Indiana közösség gyógyszerészeinek preceptorainak ismerete és felfogása a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban. J Am Pharm Assoc (2003) . 2020;60(3S):s20-s28.e4.
32. Muzyk A, Smothers ZPW, Collins K et al. A gyógyszerészek hozzáállása a naloxon és az opioidhasználati rendellenességek kezelésére szolgáló gyógyszerek adagolásához: az irodalom átfogó áttekintése. Subst Abus 2019;40(4):476-483.
33. FDA. Az FDA figyelmeztet a xilazin expozíció kockázatára emberekben. www.fda.gov/media/162981/download. Accessed March 4, 2023.
34. Kacinko SL, Mohr ALA, Logan BK, Barbieri EJ. Xilazin: farmakológiai áttekintés és elterjedtség és gyógyszerkombinációk a törvényszéki toxikológiai ügyekben. J Anális Toxicol. 2022;46(8):911-917.
35. Johnson J, Pizzicato L, Johnson C, Viner K. A xilazin növekvő jelenléte a heroin- és/vagy fentanilhalálesetekben, Philadelphia, Pennsylvania, 2010–2019. Inj Előző 2021;27(4):395-398.
36. National Institute on Drug Abuse. A szavak számítanak – azokat a kifejezéseket kell használni és kerülni, amikor a függőségről beszélünk. https://nida.nih.gov/nidamed-medical-health-professionals/health-professions-education/words-matter-terms-to-use-avoid-when-talking-about-addiction. Accessed February 5, 2024.
37. Kelly JF, Westerhoff CM. Számít-e arra, hogy hogyan nevezzük azokat az egyéneket, akiknek anyagi állapota van? Két gyakran használt kifejezés véletlenszerű vizsgálata. Int J Drug Policy. 2010;21(3):202-207.
38. McLeroy KR, Bibeau D, Steckler A, Glanz K. Az egészségfejlesztési programok ökológiai perspektívája. Health Education Q . 15(4):351-377 (1988)].
39. Nemzeti Ártalomcsökkentő Koalíció. Kik vagyunk. https://harmreduction.org/about-us. Accessed February 1, 2023.
40. Országos Ártalomcsökkentő Technikai Segítő Központ. Rólunk. https://harmreductionhelp.cdc.gov/s/about-us. Accessed March 5, 2023.
41. NEXT Distro. https://nextdistro.org/naloxone. Accessed March 5, 2023.
42. New York állam Egészségügyi Minisztériuma. A Naloxone Co-payment Assistance Program (N-CAP) gyakran ismételt kérdések és válaszok. www.health.ny.gov/diseases/aids/general/opioid_overdose_prevention/docs/n-cap_faqs.pdf. Accessed March 5, 2023.
43. Észak-Amerika fecskendőcsere-hálózat. Térkép. https://nasen.org. Accessed March 5, 2023.

A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.