A rheumatoid arthritis áttekintése gyógyszerészek számára

US Pharm. 2022;47(11):36-71.

ABSZTRAKT: A rheumatoid arthritist (RA) egy autoimmun válasz okozza, amelyben az immunrendszer megtámadja az ízületek szinoviális szöveteit és más szöveteket. A terápia a célzott kezelésre összpontosít, amely rendszerint magában foglalja a betegséget módosító antireumatikus gyógyszerek (DMARD) beindítását és titrálását, a betegség remissziója vagy a tünetek jelentős enyhítése céljából, a súlyosságtól függően. A legtöbb betegnél a metotrexát a javasolt DMARD-kezelés, bár alkalmazása a beteg egyéni jellemzőitől és a közös döntéshozataltól függ. A kezelés előrehaladtával megfontolható más DMARD-ok hozzáadása, beleértve a biológiai anyagokat is. Tekintettel az RA-farmakoterápia bonyolult adagolására, a mellékhatások profiljára és a potenciálisan magas költségekre, a gyógyszerészek hasznos szolgáltatásokat nyújthatnak mind a betegek, mind a gyógyszert felíró orvosok számára.

A rheumatoid arthritis (RA) egy krónikus autoimmun betegség, amelyet az ízületek ízületi szövetének gyulladása jellemez, ami ízületi fájdalmat és merevséget okoz. Kezdetben leggyakrabban a kéz és a csukló kis ízületei érintettek, és a térd, a boka, a váll, a könyök és más ízületek is előfordulhatnak. Idővel az RA-nak extraartikuláris megnyilvánulásai lehetnek, amelyek más testi rendszereket és szerveket érintenek, mint például a szív, a tüdő és a vesék. ^1-3

Járványtan

Az RA az egyik leggyakoribb autoimmun betegség, a becsült prevalencia az Egyesült Államokban körülbelül 0,5% (szemben a globális 0,24%-kal). ^4.5 Az RA általában középkorban alakul ki; az 50 éves kor előtti fejlődés mértéke <1%, a prevalencia az életkor előrehaladtával nő. ⁶ A nőket gyakrabban érinti, a becsült életre szóló kockázat 3,6%, míg a férfiak 1,7%-a. ⁶ A genetika és a családi anamnézis is szerepet játszik az életre szóló kockázatban, mivel az RA előfordulása 3,02-szeres, illetve 4,64-szer nagyobb az érintett szülőkkel és testvérekkel rendelkező személyeknél, mint azoknál, akiknek nincs érintett első fokú rokonuk. ⁷

Kimutatták, hogy külső tényezők is befolyásolják az RA kialakulásának élethosszig tartó előfordulását, ezek közül a dohányzás a legjobban megállapított. Tanulmányok kimutatták, hogy a cigarettafüst majdnem megkétszerezi az RA kialakulásának kockázatát. ⁸ Az elhízás, az étrend és a munkahelyi szilícium-dioxid-por expozíció egyéb külső tényezők, amelyek az RA fokozott kockázatához kapcsolódnak. ⁹

Kórélettan

Az RA legpontosabban immunmediált gyulladásos betegségként írható le. ³ RA-ban az immunrendszer nem képes megkülönböztetni a saját szövetet a nem saját szövettől, ezért megtámadja a szinoviális szöveteket és más kötőszöveteket, immunkaszkádot és gyulladásos út szabályozási zavart indítva el. A gyulladásos folyamatot kiváltó tényezőket nem ismerjük jól, de a normál immunfolyamatokat negatívan befolyásolják. Ez gyulladáshoz, sejtburjánzáshoz, valamint a szövetek és folyadékok pusztulásához vezethet. ^1-3.10

A citrullin egy aminosav, amelyet az arginil-maradékok peptidil-arginin-deiminázok általi poszttranszlációs módosításával állítanak elő. A citrullináció folyamata szükséges a bőrképződéshez és egyéb élettani funkciókhoz. RA-s betegekben a citrullinált peptidek elleni autoimmun válasz lép fel, amelyet az anticitrullinált peptid antitestek (ACPA) közvetítenek. ^1-3.11

Az RA-ban szenvedő betegeknél gyakori a T-sejt-rendellenességek előfordulása. Az egyik ilyen rendellenesség a túlzott differenciálódási klaszter (CD) 4+ T-sejt aktivitás, ami arra utal, hogy az abnormális T-sejt aktiváció hozzájárulhat a betegség patogeneziséhez. A dendritikus sejtek citokineket, humán leukocita antigén II. osztályú molekulákat (fő hisztokompatibilitási komplex [MHC] II) és CD80/86 kostimuláló molekulákat expresszálnak; részt vesznek az antigénprezentációban és a T-sejt aktiválásban is. ¹²

A T-sejtek aktiválásához két jelre van szükség; az első szignál antigén-specifikus, és az MHC-t érinti, a második szignál pedig a dendritesejten lévő CD80/86 és a T-sejt CD28 kölcsönhatását foglalja magában. Miután a T-sejtet a dendritesejt aktiválja, a T-sejt több gyulladást okozó citokint (interleukin [IL]-4, IL-6, IL-12) választ ki, elősegítve a sejtproliferációt. ASZTAL 1 ). ¹² Amikor ezek a T-sejt-eredetű citokinek felszabadulnak, több T-sejt aktiválódik, ami serkenti a B-sejtek plazmasejtekké történő differenciálódását. Ez az aktiválás szisztémás hatások sorozatához vezet, beleértve a hialuronán (egy fő ízületi folyadék kenőanyag) termelésének csökkenését; fokozott mátrix metalloproteináz termelés, ami lebontja az ízületi porc mátrixát és csontreszorpcióhoz vezet; valamint a plazmasejtes antitestek által közvetített immunkomplexek által okozott porckárosodás 1.ÁBRA ). ^13.14 Az ebből eredő ízületi károsodás több neutrofilt, T-sejtet és B-sejtet toboroz az ízületi térbe, angiogenezist és az ízületi membrán hiperpláziáját okozva. ^{1-3,12,13,15,16}

Diagnózis és tesztelés

Az American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism 2010 RA osztályozási kritériumai alapján osztályozzák azokat a betegeket, akiknek klinikai vizsgálata során legalább egy ízülete határozottan megduzzad, és akiknél a szinoviális gyulladás nem magyarázható jobban egy másik diagnózissal. ¹⁷ Az A-tól D-ig terjedő tartományokhoz az ízületi érintettség, a tünetek időtartama, a szerológiai eredmények és az akut fázis reaktáns állapota alapján vannak hozzárendelve pontok. Az egyes tartományokból származó pontokat összeadjuk, hogy megkapjuk a teljes pontszámot. A határozott RA-ban szenvedő beteg besorolásához 6 vagy annál nagyobb összpontszám szükséges; azonban kezdetben nem minden RA-s beteg kap ilyen magas pontszámot. Az osztályozási kritériumok különböző laboratóriumi leleteket használnak a diagnózis pontjainak meghatározásához, beleértve a rheumatoid faktort (RF), az ACPA-t, a C-reaktív fehérjét (CRP) és az eritrocita ülepedési sebességet (ESR). ¹⁷

Nincs egyetlen laboratóriumi vizsgálat az RA-ra, ami megnehezíti a végleges diagnózist. ^1-3.17 Az RF, egy immunglobulinokra specifikus antitest, az RA-s betegek 60-90%-ában kimutatható. ¹⁸ Az RF jelenléte nem feltétlenül az RA diagnosztikája, mivel más kötőszöveti betegségekben és krónikus fertőzésekben, sőt egészséges emberekben is előfordulhat. Az RF-hez képest az ACPA hasonló érzékenységgel, de nagyobb specificitással rendelkezik. Az a tény, hogy az ACPA 15 évvel a klinikai RA-tünetek megjelenése előtt kimutatható, egy preklinikai betegségfázisra utal, amelyben az immunológiai aktiváció már megtörténik. ³ Ha mind az RF, mind az ACPA pozitív, a diagnózis szenzitivitása és specificitása jelentősen megnő. ^17.19 Az antitestek jelenlétét RA-ban szeropozitív RA-nak nevezik, ami a diagnózis fontos osztályozása. A gyulladásos markerek, mint például az ESR és a CRP általában megemelkednek RA-ban, de diagnosztikai célokra nem specifikusak. ^1,2,17

Kezelés

Az RA terápiás lehetőségeinek széles skálája áll rendelkezésre. A kezelés célja az ízületi gyulladás csökkentése, a további ízületi károsodás megelőzése és a kapcsolódó fájdalom csökkentése. Az ízületi károsodás megelőzésére használt gyógyszerek szintetikus és biológiai DMARD-okba sorolhatók. 2. TÁBLÁZAT ). ^20-42

DMARD-ban nem kezelt, közepestől magas betegségaktivitású betegek: A metotrexát (MTX) monoterápia a választott kezelés azoknak a korábban még nem kezelt betegeknek, akiknél mérsékelt vagy magas a betegségaktivitás. ^huszonegy Nagyrészt a jól megalapozott hatékonysági és biztonságossági adatok, valamint a kezelés általában alacsony költsége alapján az MTX javasolt más hagyományos szintetikus DMARD-okkal (csDMARD), célzott szintetikus DMARD-okkal (tsDMARD-okkal), biológiai DMARD-okkal (bDMARD-okkal) és a kapcsolódó kombinált terápiákkal szemben. Ez egy kibővített ajánlás, mivel a korábbi iránymutatások nem tartalmaztak ajánlást a preferált DMARD-ra az újonnan diagnosztizált RA-s betegeknél, akiknek közepes vagy magas betegségaktivitása van; a régebbi irányelvek csak azt javasolták, hogy kettős vagy hármas terápia helyett egyszeri DMARD-t kezdjenek. ^21:43-45

Ezenkívül a kezelésben még nem részesült betegeknél a rutinszerű egyidejű glükokortikoid terápia kerülése javasolt a szisztémás alkalmazással szemben. ²² Az egyetlen olyan helyzet, amelyben megfontolandó glükokortikoidok hozzáadása a csDMARD monoterápiához, az az, amikor a DMARD hatásának kezdete esetleg nem alkalmas a beteg időben történő kezelésére. A glükokortikoid terápia megfelelő rövid távú hídként szolgálhat a megfelelő válasz megállapításáig. Ennek a kezelésnek a legalacsonyabb hatásos dózist kell előnyben részesítenie a hosszú távú káros hatások (AE) megelőzése érdekében. Az ilyen toxicitások elkerülése érdekében a glükokortikoidok alkalmazását legfeljebb 3 hónapra kell korlátozni. ²²

DMARD-ban nem kezelt, alacsony betegségaktivitású betegek: Alacsony betegségaktivitás esetén az MTX mint DMARD monoterápia már nem az előnyben részesített első vonalbeli kezelés. ^21.46 Ehelyett, általánosságban kedvezőbb AE-profilja alapján, a hidroxiklorokint tekintik a legjobban támogatott kezelési lehetőségnek súlyosabb betegség hiányában. Hasonló okok miatt ebben a helyzetben a szulfaszalazint is feltételesen előnyben részesítik az MTX-szel szemben. Az MTX azonban megfontolható azoknál a betegeknél, akik az alacsony betegségaktivitási tartomány felső határán vannak, vagy olyan betegeknél, akiknél negatív prognosztikai faktorok vannak. A leflunomid nem javasolt más csDMARD-okkal szemben a kapcsolódó költségek és az MTX-hez képest szűkebb terápiás ablak miatt; ezért általában kerülni kell. ^21,46,47

Az MTX adagolása és beadása: Az MTX indításakor annak optimalizálását prioritásként kell kezelni, mielőtt más DMARD-okat adnának hozzá vagy ügynököket cserélnének. Azonban még ezzel az ajánlással is figyelembe kell venni a beteg preferenciáját és tapasztalatát a kezelés kiválasztásánál. ^20.21

Általában az MTX orális készítményét részesítik előnyben az RA kezelésére. Bár az SC készítmény bizonyos esetekben hatékonyabb lehet, az orális adagolás egyszerűsége és kényelme olyan előnyök, amelyek meghaladják az SC beadás lehetséges előnyeit. ^20.21 Az orális MTX adagolását 4-6 héten belül legalább hetente egyszer 15 mg-mal kell kezdeni, vagy legalább 15 mg-ra kell titrálni. Ez javasolt a konzervatívabb kezdések és titrálások esetén, amelyek elérik a 15 mg alatti heti adagot. Rossz orális MTX-tolerancia esetén mérlegelni kell az osztott orális adagolási rendet vagy a heti SC injekciókat. Ezek a módosítások előnyösebbek, mint az alternatív DMARD-okra való átállás; azonban ajánlatos a betegek preferenciáját mérlegelni az ilyen változtatások elvégzése előtt. ^20.21

Módosító kezelés

Célzott kezelés: Azoknál az RA-s betegeknél, akik DMARD-t szednek, de nem érik el terápiás céljaikat, a betegséget a kezeléstől a célig megközelítés szerint kell kezelni. Ezekben az esetekben a kezelés optimalizálása és a betegség aktivitásának minimalizálása érdekében gondos megfigyelést és beállítást magában foglaló strukturált megközelítést kell alkalmazni. Ez erősen ajánlott a szokásos ápolással szemben. Általában ez a megközelítés hangsúlyozza az egyes DMARD-ok dózisoptimalizálását, valamint adott esetben a későbbi DMARD-ok megfontolt hozzáadását. ^48.49

A terápia megközelítésének meghatározásakor megosztott döntéshozatali folyamatot kell alkalmazni, amelyben a beteg autonómiával rendelkezik a kezelés és a kezelés megtervezésében. A megkezdett kezelést 3 hónapon belül értékelni kell a kezelési terv tolerálhatóságának és hatékonyságának felmérése érdekében. Amint a beteg eléri a kitűzött célt, egy 6 hónapos időtartam elérése után egy szűkítési folyamatot kell fontolóra venni. Ez a gyakorlat, valamint legalább egy DMARD terápiás adagolás melletti fenntartása, segíthet minimalizálni a fellángolások és a DMARD-kezelés hirtelen abbahagyásával összefüggő súlyos károsodások kockázatát. ^48.49

A korábbi irányelvek támogatták a használatát hármas terápia (MTX, szulfaszalazin és hidroxiklorokin kombinációja) olyan betegeknél, akiknél a MTX monoterápia sikertelen volt. A 2021-es ACR-irányelv ehelyett bDMARD vagy tsDMARD hozzáadását javasolja az MTX monoterápiához, hivatkozva arra az előnyre, hogy a lehető legrövidebb idő alatt maximalizálja a hatékony javulást. Ezt az ajánlást gondosan mérlegelni kell az alacsony jövedelmű betegeknél vagy azoknál a betegeknél, akik bizonyos DMARD-okkal szemben specifikus intoleranciában szenvednek. Azoknál, akik már szednek bizonyos bDMARD-okat vagy tsDMARD-okat, akik nem céloznak, ajánlott egy másik osztály DMARD-jára váltani az ugyanazon osztályon belüli opciók helyett. ^21.50

A DMARD leállítása: A DMARD-ok hirtelen abbahagyása negatív eredményekhez vezethet. Rövid távon fokozott a fellángolások és az akut fájdalom és súlyosbodás kockázata; hosszabb távon visszafordíthatatlan ízületi károsodás léphet fel. Ezért a DMARD-kezelés hirtelen leállítása általában nem javasolt. Ha kívánatos a DMARD leállítása, ezt fokozatosan, fokozatosan, a kezelőorvos felügyelete mellett kell megtenni. A fokozatos kezelés megfontolása előtt legalább egy DMARD-nak terápiás hatásúnak kell maradnia, és a betegnek legalább 6 hónapig meg kell állnia a célbetegség aktivitásában. ^huszonegy

A stabil DMARD-terápia dózisának csökkentése általában nem javasolt. Ennek oka a fellángolások felkeltésének veszélye. A leállítás megfelelőségének értékelését egyéni alapon kell elvégezni. Ha a kezelést csökkenteni kell vagy abba kell hagyni, az ilyen nemkívánatos események megelőzése érdekében kerülni kell a kezelés hirtelen leállítását. ^huszonegy

A bevezetett hármas terápiában részesülő betegeknél a szulfaszalazin fokozatos abbahagyása javasolt, a hidroxiklorokin fokozatos abbahagyása helyett. Ennek oka az AE profilja alapján a szulfaszalazin kezelésének gyengébb tartóssága. ^huszonegy Ha a bevett MTX plusz bDMARD vagy tsDMARD kezelésben részesülő beteg abba akarja hagyni a DMARD szedését, akkor javasolt a bDMARD vagy tsDMARD helyett fokozatosan abbahagyni az MTX szedését, még akkor is, ha az MTX monoterápia javasolt. Ennek az az oka, hogy azok a betegek, akik MTX és bDMARD vagy tsDMARD kombinációját szedik, valószínűleg nem reagáltak megfelelően az MTX monoterápiára, és fennáll az alulkezelés kockázata, ha csak MTX-re csökkentik. ^huszonegy Lát 3. TÁBLÁZAT ajánlásokat az RA kezelésére kiválasztott populációkban. ^huszonegy

A gyógyszerész szerepe

Az RA kezelése összetett lehet. Tekintettel a bonyolult adagolásra, az AE-profilokra és az RA-farmakoterápiával kapcsolatos potenciálisan magas költségekre, a gyógyszerészek hasznos szolgáltatásokat nyújthatnak mind a betegek, mind a felírók számára. A gyógyszerészi tanácsadás alapvető információkkal szolgálhat a betegek számára, ideértve a lehetséges mellékhatások tudatosítását, a gyógyszerkölcsönhatásokkal kapcsolatos ismereteket és a kezelésnek való megfelelés fontosságát. Ezenkívül a gyógyszerészek értékes perspektívákat kínálhatnak a gyógyszert felíróknak, mivel tudásuk és tapasztalataik segítséget nyújthatnak a gyógyszer kiválasztásához a beteg speciális igényei alapján, például intoleranciák, interakciók és szükségtelen gyógyszerköltségek alapján. ⁵¹

IRODALOM

1. Chauhan K, Jandu JS, Goyal A, Al-Dhahir MA. Rheumatoid arthritis. A StatPearlsben [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 jan-.
2. Aletaha D, Smolen J. A rheumatoid arthritis diagnosztizálása és kezelése: áttekintés. EMBEREK . 2018;320(13):1360-1372.
3. Johns Hopkins Arthritis Center. RA patofiziológia. www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/. Accessed August 29, 2022.
4. Hunter TM, Boytsov NN, Zhang X et al. A rheumatoid arthritis prevalenciája az Egyesült Államok felnőtt lakosságában az egészségügyi állítások adatbázisában, 2004-2014. Rheumatol Int . 2017;37(9):1551-1557.
5. Cross M, Smith E, Hoy D és mtsai. A rheumatoid arthritis globális terhe: becslések a Global Burden of Disease 2010 tanulmányból. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1316-1322.
6. Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E és mtsai. A felnőttkori rheumatoid arthritis és más gyulladásos autoimmun reumás betegségek életre szóló kockázata. Arthritis Rheum. 2011;63(3):633-639.
7. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. A rheumatoid arthritis családi összefüggései autoimmun betegségekkel és kapcsolódó állapotokkal. Arthritis Rheum . 2009;60(3):661-668.
8. Ishikawa Y, Terao C. A cigarettázás hatása a rheumatoid arthritis kockázatára: narratív áttekintés. Sejtek . 2020;9(2):475.
9. Myasoedova E, Davis J, Matteson EL, Crowson CS. Változik a rheumatoid arthritis epidemiológiája? Egy populáció alapú előfordulási vizsgálat eredményei, 1985-2014. Ann Rheum Dis. 2020;79(4):440-444.
10. Kuek A, Hazleman BL, Otör AJK. Immunmediált gyulladásos betegségek (IMID) és biológiai terápia: orvosi forradalom. Posztgraduális diploma J . 2007;83(978):251-260.
11. Valesini G, Gerardi MC, Iannuccelli C, Pacucci VA és munkatársai. Citrullináció és autoimmunitás. Autoimmun Rev. 2015;14(6):490-497.
12. Akdis M, Aab A, Altunbulakli C és munkatársai. Interleukinok (IL-1-től IL-38-ig), interferonok, transzformáló növekedési faktor b és TNF-a: receptorok, funkciók és szerepek a betegségekben. J Allergy Clin Immunol . 2016;138(4):984-1010.
13. McInnes IB, Schett G. A rheumatoid arthritis patogenezise. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
14. Gibofsky A. A rheumatoid arthritis epidemiológiájának, patofiziológiájának és diagnosztikájának áttekintése. Am J Manag Care. 2012;18 (13. kiegészítés): S295-S302.
15. Zhang J, Hu X, Dong X és mtsai. A T-sejt aktivitás szabályozása rheumatoid arthritisben az új IgD-Fc-Ig fúziós fehérje által. Front Immunol. 2020;11:755.
16. Huppa JB, Davis MM. T-sejt-antigén felismerés és immunológiai szinapszis. Nat Rev Immunol . 2003;3(12):973-983.
17. Kay J, Upchurch KS. Az ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis osztályozási kritériumai. Reumatológia (Oxford). 2012;51 (6. kiegészítés):vi5-vi9.
18. Tiwari V, Jandu JS, Bergman MJ. Rheumatoid faktor. StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 jan-.
19. Pápa JE, Movahedi M, Rampakakis E, et al. Az ACPA és az RF mint a tartós klinikai remisszió előrejelzője rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: az Ontario Best Practices Research Initiative (OBRI) adatai. RMD nyitva. 2018;4(2):e000738.
20. Bello AE, Perkins EL, Jay R, Efthimiou P. Ajánlások a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek metotrexát-kezelésének optimalizálásához. Open Access Rheumatol. 2017;9:67-79.
21. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. 2021-es American College of Rheumatology irányelv a rheumatoid arthritis kezelésére. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2021;73(7):924-939.
22. Kumar P, Banik S. Pharmacotherapy options in rheumatoid arthritis. Clin Med Insights Arthritis Musculoskel Disord. 2013;6:35-43.
23. Maddison P, Kiely P, Kirkham B és mtsai. Leflunomid rheumatoid arthritisben: ajánlások konszenzusos folyamaton keresztül. Reumatológia (Oxford) . 2005;44(3):280-286.
24. Plaquenil (hidroxiklorokin) betegtájékoztató. St. Michael, Barbados: Concordia Pharmaceuticals Inc.; 2017. január.
25. Azulfidin (szulfaszalazin) betegtájékoztató. New York, NY: Pfizer Inc; 2021. augusztus.
26. Xeljanz (tofacitinib) betegtájékoztató. New York, NY: Pfizer Inc; 2018. május.
27. Olumiant (baricitinib) betegtájékoztató. Indianapolis, IN: Lilly USA, LLC; 2022. május.
28. Rinvoq (upadacitinb) betegtájékoztató. North Chicago, IL: AbbVie Inc; 2022. január.
29. Humira (adalimumab) betegtájékoztató. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2011. december.
30. Cimzia (certolizumab pegol) betegtájékoztató. Smyrna, GA: UCB, Inc; 2017. január.
31. Emery P, Breedveld F, van der Heijde D, et al. Kétéves klinikai és radiográfiai eredmények az etanercept-metotrexát kombinációs terápiával szemben a monoterápiával szemben korai rheumatoid arthritisben: kétéves, kettős vak, randomizált vizsgálat. Arthritis Rheum . 2010;62(3):674-682.
32. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW és társai. Etanercept versus metotrexát korai rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: kétéves radiográfiai és klinikai eredmények. Arthritis Rheum. 2002;46(6):1443-1450.
33. Simponi (golimumab) betegtájékoztató. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc.; 2011. december.
34. Remicade (infliximab) betegtájékoztató. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc.; 2013. november.
35. Kineret (anakinra) betegtájékoztató. Stockholm, Svédország: Swedish Orphan Biovitrum AB; 2012. december.
36. Alten R, Gomez-Reino J, Durez P és munkatársai. A humán anti-IL-1b monoklonális canakinumab antitest hatékonysága és biztonságossága rheumatoid arthritisben: egy 12 hetes, II. fázisú, dózismeghatározó vizsgálat eredményei. BMC izomrendszeri rendellenesség. 2011;12:153.
37. Actemra (tocilizumab) betegtájékoztató. South San Francisco, CA: Genentech, Inc.; 2013 október.
38. Kevzara (sarilumab) betegtájékoztató. Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC; 2018. április.
39. Rituxan (rituximab) betegtájékoztató. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; 2010. február.
40. Orencia (abatacept) betegtájékoztató. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb; 2013. december.
41. Saphnelo (anifrolumab-fnia) adagolása és beadása. 9A9BA9690CDDDBBA1E76E705AB18FC8ECF543B86.
42. Benlysta (belimumab) betegtájékoztató. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; 2018. június.
43. Curtis JR, Palmer JL, Reed GW és mtsai. A metotrexát, szulfaszalazin és hidroxiklorokin hármas terápiájával kapcsolatos valós eredmények a tumor nekrózis faktor inhibitor/metotrexát kombinációs terápiával szemben rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2021;73(8):1114-1124.
44. Erhardt DP, Cannon GW, Teng CC, et al. Alacsony perzisztencia aránya a hármas terápiával kezelt rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél, valamint a szulfaszalazinnal kapcsolatos mellékhatások. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2019;71(10):1326-1335.
[ PMC ingyenes cikk ] [ PubMed ] 45. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. 2015-ös American College of Rheumatology Irányelvek a rheumatoid arthritis kezelésére. Arthritis Rheumatol . 2016;68(1):1-26.
46. ​​Singh JA, Saag KJ, Bridges SL Jr és társai. 2015-ös American College of Rheumatology irányelv a rheumatoid arthritis kezelésére. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2016;68(1):1-25.
47. Ishaq M, Muhammad JS, Hameed K, Mirza AI. Leflunomid vagy metotrexát? Az alacsony társadalmi-gazdasági rheumatoid arthritises betegek klinikai hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása. Mod Rheumatol . 2011;21(4):375-380.
48. Solomon DH, Bitton A, Katz JN és munkatársai. A rheumatoid arthritis célzott kezelése: tény, fikció vagy hipotézis? Arthritis Rheumatol . 2014;66(4):775-782.
49. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ et al. A rheumatoid arthritis kezelése a célpontok szerint: egy nemzetközi munkacsoport ajánlásai. Ann Rheum Dis . 2010;69(4):631-637.
50. Sauer BC, Teng CC, Tang D, et al. Perzisztencia a hagyományos hármas terápiával szemben a tumor nekrózis faktor inhibitorral és a metotrexáttal rheumatoid arthritisben szenvedő amerikai veteránokban. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2017;69(3):313-322.
51. Bornstein C, Craig M, Tin D. Gyakorlati irányelvek gyógyszerészek számára: a rheumatoid arthritis farmakológiai kezelése hagyományos és biológiai betegségmódosító antireumatikus gyógyszerekkel. Can Pharm J (Ott) . 2014;147(2):97-109.

A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.