Stratégiák a diabéteszes betegek műtéti sikeréhez
US Pharm. 2024;49(11):HS1-HS10.
ÖSSZEFOGLALÁS: A műtéten átesett cukorbetegek hatékony kezelése kulcsfontosságú a szövődmények minimalizálása és az eredmények javítása érdekében. A klinikai gyógyszerészek kulcsszerepet játszanak a műtét alatti glikémiás kontroll kezelésében és a stressz által kiváltott hiperglikémia jelentette kihívások kezelésében. A gyógyszeres kezelés optimalizálását célzó stratégiák közé tartozik a preoperatív értékelés, az inzulinterápia és az orális cukorbetegség elleni gyógyszerek gondos monitorozása. Az átfogó preoperatív felmérések és a strukturált posztoperatív ellátás elengedhetetlenek, kiemelve a gyógyszerészek által vezetett kezdeményezések bővülő értékét a cukorbetegség sebészeti kezelésében.
A cukorbetegség a rossz posztoperatív eredmények független kockázati tényezője. A műtéten átesett cukorbetegek hatékony kezelése kulcsfontosságú a szövődmények minimalizálása és az eredmények javítása érdekében. A klinikai gyógyszerészek létfontosságú szerepet játszanak a műtét során a glikémiás kontroll irányításában és a stressz által kiváltott hiperglikémia okozta kihívások kezelésében.
Sebészeti stressz
Amikor a szervezet stresszt tapasztal, legyen az fizikai (műtét, trauma) vagy pszichés (szorongás, félelem), kortizol és katekolaminok szabadulnak fel. Ez az inzulin szekréciójának csökkenéséhez és a glukagon felszabadulás növekedéséhez vezet, ami arra ösztönzi a májat, hogy a tárolt glikogént glükózzá bontsa (glikogenolízis), és új glükózmolekulákat szintetizáljon nem szénhidrát forrásokból, például aminosavakból (glukoneogenezis). 1.2 Ez a folyamat növeli a keringő glükózszintet, azonnali energiát biztosítva a stressz alatt álló sejteknek. Ezenkívül a kortizol növeli a máj glükóztermelését, ami viszont emeli a vércukorszintet (BG). Lásd 1. ÁBRA (elérhető az www.uspharmacist.com címen) kapcsolási rajzként. A hiperglikémia kialakulása beindítja a reaktív oxigénfajták termelődését és megemeli a gyulladásos citokinek mennyiségét, ami tovább csökkenti az inzulinérzékenységet és fokozza a glukagon és a növekedési hormon szekréciót.
A szervezet ellenszabályozási reakciója a műtét súlyosságával és az alkalmazott érzéstelenítés típusával fokozódik. Az olyan tényezők, mint az anatómiai hely, az eljárás invazivitása és az intraoperatív folyadékkezelés hozzájárulnak az emelkedett BGL-hez és a stressz által kiváltott hiperglikémia időtartamához. 1.2 A mellkasi és hasi műtétek jelentősebb és elhúzódóbb hiperglikémiát okoznak, mint a testfelületet érintő műtétek (pl. biopszia, bőrelváltozás eltávolítás). A laparoszkópos műtéten átesett betegeknél kisebb az inzulinrezisztencia és a hiperglikémia előfordulása, mint a nyílt műtéten áteső betegeknél. Az érzéstelenítés megválasztása a hiperglikémiás választ is befolyásolja, mivel az általános érzéstelenítés gyakrabban vezet hiperglikémiához és magasabb katekolaminok, kortizol és glukagon szintekhez, mint a regionális, helyi vagy epidurális érzéstelenítés. 1.2
A cukorbetegség a rossz posztoperatív eredmények független kockázati tényezője. A szívsebészet esetében a cukorbetegek halálozási aránya kétszer olyan magas, mint a cukorbetegek körében. 3 Ezenkívül a perioperatív hiperglikémia az ischaemiás események, az aritmiák, a stroke, az akut vesekárosodás és a műtéti fertőzések fokozott kockázatával jár együtt. 3 Egy több mint 7000 vegyes műtéti beteg bevonásával végzett vizsgálatban a cukorbetegeknél szignifikánsan nagyobb volt a halálozási esély a műtét után 6 hónappal, mint azoknál, akiknél nem volt cukorbetegség (9% vs. 6%. P = 0,014). 4 A cukorbetegek statisztikailag nagyobb arányban szembesültek súlyos szövődményekkel, intenzív osztályon történő felvétellel és gépi lélegeztetéssel. 4 A glikozilált hemoglobin A1C (HbA) minden 1%-os növekedése 1C ) összefüggésbe hozható a szövődmények magasabb arányával és a hosszabb kórházi tartózkodással. 4 Ráadásul egy nemrégiben végzett tanulmányban a cukorbetegek kevesebb napot töltöttek otthon életben egy nagy, nem szívműtét után, ami magasabb halálozási és visszafogadási arányt jelent. 5 Ezek az eredmények hangsúlyozzák a célzott perioperatív kezelés és a preoperatív glikémiás kontroll szükségességét a betegek kimenetelének javítása és az általános egészségügyi terhek csökkentése érdekében.
Preoperatív értékelés
Orvostörténet: A cukorbetegek műtét előtti felmérése átfogó értékelést igényel, beleértve az alapos anamnézist és a fizikális vizsgálatot. A fő fókuszterületek közé tartozik a cukorbetegség típusa és időtartama, a vércukorszint szabályozása és a végszervkárosodás jelenléte. 6 A műtét előtti vérvizsgálatoknak a HbA mérésével kell értékelniük a VG-szabályozást 1C (ha nem tesztelték az elmúlt 3 hónapban) és az aktuális BGL-t a perioperatív hiperglikémia vagy hipoglikémia kockázatának értékeléséhez. 6.7 Bár nincs specifikus HbA 1C A küszöb a műtét törlését írja elő, a 8%-nál nagyobb szintek magasabb posztoperatív szövődményekhez kapcsolódnak. 6 A perioperatív BGL (a műtét napjától a 3. posztoperatív napig) jobban előrejelzi a műtéti szövődményeket, mint a preoperatív HbA 1C szinteket. Azoknál a betegeknél, akiknél a BGL 300 mg/dl a műtét előtt, vagy akiknél diabéteszes ketoacidózisra (DKA) vagy hiperglikémiás hiperozmoláris nemketotikus szindrómára utaló tünetek jelentkeztek, mérlegelni kell a halasztás lehetőségét, és megfelelő kezelést kell kapniuk. 2,6,8 Lásd 1. TÁBLÁZAT értékelési és monitorozási paraméterekhez.
A cukorbetegségben szenvedő betegeknek gyakran vannak olyan társbetegségei is, amelyek megnehezíthetik a műtéti eljárást. Az elhízott betegeknél nagyobb a kockázata a nehéz intubációnak, mivel az ízületekben megnövekszik a kollagén felhalmozódása, ami a nyak és a száj mobilitásának károsodásához vezet. 6 A preoperatív vizsgálatnak tartalmaznia kell a megfelelő kardiovaszkuláris értékeléseket, például elektrokardiográfiát és stressztesztet, a beteg kockázati profilja és a tervezett műtéti eljárás alapján. 6.8 A gastroparesis jelenléte növeli a regurgitáció és a pulmonalis aspiráció kockázatát az érzéstelenítés során. Ezenkívül a vesefunkciót a műtét előtt fel kell mérni, tekintettel a cukorbetegeknél a vesebetegség fokozott kockázatára. A perifériás neuropátiát is azonosítani kell az érzéstelenítés kezelésének és a műtét során történő elhelyezésének irányításához. Ezek a preoperatív értékelések kritikusak a betegek kimenetelének optimalizálása és a perioperatív kockázatok minimalizálása szempontjából. 6
Nem inzulin gyógyszerek: Az orális antihiperglikémiás és nem inzulin injekciós gyógyszerek alkalmazása fontos megfontolásokat tesz szükségessé a perioperatív környezetben. A metformin például növelheti a tejsavas acidózis kockázatát, különösen veseelégtelenségben szenvedő és intravénás kontrasztkezelésben részesülő betegeknél. 6,9-11 A szulfonilureák és más inzulinszekréciót fokozó szerek fokozott hipoglikémia kockázattal járnak. A dipeptidil-peptidáz-4-gátlók szintén csökkenthetik a vércukorszintet, de általában úgy vélik, hogy a szulfonilureákhoz képest alacsonyabb a hipoglikémia kockázata. A nátrium-glükóz kotranszporter 2 (SGLT2) gátlók az euglikémiás ketoacidózis kockázatával járnak, különösen éhező vagy akut beteg betegeknél. Ezenkívül a glukagonszerű peptid-1 (GLP-1) receptor agonisták súlyosbíthatják az émelygést és a hányást azáltal, hogy késleltetik a gyomor kiürülését.
A legtöbb orális antidiabetikus gyógyszer, köztük a metformin, a GLP-1 receptor agonisták, a szulfonilureák és a tiazolidindionok, a műtét előtt folytatható, de a műtét napján fel kell hagyni. 6,9-12 Mindazonáltal az SGLT2-gátlók szedését a műtét előtt 3 nappal, az ertugliflozint pedig 4 nappal a műtét előtt fel kell függeszteni. 6,7,9,13 Egy elektív sebészeti beavatkozást általában nem kell lemondani vagy elhalasztani, ha a beteg véletlenül szájon át szedhető antidiabetikus gyógyszert vesz be a műtét napján. A műtét elhalasztása vagy törlése azonban megfontolható, ha a beteg SGLT2-gátlót vagy szulfonilureát szedett az euglikémiás ketoacidózis vagy hipoglikémia kockázata miatt. 6
Inzulin: A preoperatív inzulinkezelés során figyelembe veendő tényezők közé tartozik az inzulin típusa, az adagolás gyakorisága, a reggeli BGL és a tervezett műtéti idő. Az inzulin kezelése típusonként és beadási módonként változik. 9,11,14 2. TÁBLÁZAT kiemeli az inzulin és az antidiabetikus gyógyszerek műtét előtti kezelését.
Perioperatív kezelés
Perioperatív kezelés magában foglalja a műtét napjától a 3. posztoperatív napig tartó időszakot. Egy HbA 1C Az elektív sebészeti beavatkozások és a perioperatív BGL 100 mg/dl és 180 mg/dl között a műtét utáni 4 órán belüli 8%-os célértéke általában javasolt. 2,6,9 Az optimális célpontok azonban változhatnak, mivel a 180 mg/dl és 250 mg/dl közötti BGL megfelelő lehet ambuláns műtéteknél. 10 Az inzulin adagját a beteg cukorbetegségének típusa, a műtét időtartama és a klinikai megítélés alapján kell beállítani. 9 Ezen túlmenően, tekintettel a glükóz ozmoláris hatásaira, gondosan kell kezelni a folyadékokat és az elektrolitokat az anyagcsere-szövődmények, például a DKA megelőzése érdekében. 6
A hatékony inzulinkezelés a műtét során kulcsfontosságú az optimális BGL fenntartásához és a perioperatív szövődmények minimalizálásához. Kritikus állapotú betegek számára az intravénás inzulin alkalmazása javasolt, mert rövid felezési ideje pontos titrálást és gyors beállítást tesz lehetővé a páciens műtét közbeni ingadozó szükségletei alapján. 1.9 A nem kritikus állapotú betegeknél a szubkután gyors hatású inzulin analógokat részesítik előnyben, különösen rövidebb eljárások esetén, könnyű beadhatóságuk és a hipoglikémia alacsonyabb kockázata miatt. 9.10 A műtét során a vércukorszintet 2-4 óránként ellenőrizni kell, és az inzulin adagolását szükség szerint módosítani kell a stabil glükózszint fenntartása érdekében. 9.10 Ez a megközelítés hangsúlyozza a testreszabott inzulinkezelés szükségességét a műtét során, amely a páciens egyéni inzulinválaszától és a műtéti eljárás összetettségétől függ. A műtét előtt folyamatos glükózmonitorozást (CGM) használó cukorbetegek esetében fontos megjegyezni, hogy a CGM eszközöket nem vizsgálták alaposan az intraoperatív pontosság szempontjából, és olyan tényezők, mint a hipotenzió, hipotermia, hipoxia és elektromos interferencia befolyásolhatják megbízhatóságukat. 6.9
Az érzéstelenítés megválasztása befolyásolja a glükózszintet. A neuraxiális technikák, például a spinális érzéstelenítés gyakran jobb glikémiás kontrollt biztosítanak, mint az általános érzéstelenítés, ami ronthatja a hiperglikémiát és növelheti a posztoperatív szövődményeket. 6,12,15 A regionális érzéstelenítést (pl. spinális, epidurális) részesítik előnyben, mivel csökkenti a hiperglikémiát, az opioidhasználatot és a hányingert, valamint javítja a korai mobilizációt; azonban gondos mérlegelést igényel az olyan kockázatok miatt, mint a hosszabb blokkidő és a lehetséges neuropátia, különösen cukorbetegeknél. 12.15 A hosszan tartó regionális érzéstelenítéshez szükséges folyamatos katéteres technikák növelik a fertőzés kockázatát, gondos megfigyelést és aszeptikus gyakorlatot tesznek szükségessé. E kockázatok ellenére a regionális érzéstelenítést általában előnyben részesítik a műtét során a glükózszint kezelésében nyújtott előnyei miatt.
További szempont az adjuváns antiemetikus gyógyszerek alkalmazása a posztoperatív hányinger és hányás (PONV) perioperatív kezelésében. A 4-5 mg-os dexametazonhoz képest a 8-10 mg-os dózisok 25 mg/dl-rel nagyobb vércukorszint-emelkedést okoztak a perioperatív időszakban. 2.14
Posztoperatív kezelés
A műtét után a hangsúlyt a hipoglikémia megelőzésére és a stabil glikémiás kontroll fenntartására kell helyezni, miközben a beteg folytatja diétáját és gyógyszeres kezelését. A betegeket szorosan ellenőrizni kell, hogy képesek-e tolerálni az enterális bevitelt, valamint hogy nem tapasztalnak-e súlyos PONV-t, ami növelheti a hipoglikémia kockázatát. A célzott glikémiás kezelésre való átállás kritikus fontosságú a fertőzések és a hiperglikémia szövődményeinek elkerülése érdekében. 2,6,9 Szintén fontos a hiperglikémia és a kapcsolódó szövődmények megelőzése, beleértve a hosszan tartó kórházi tartózkodást, valamint a vénás thromboembolia profilaxisának mérlegelése, különösen a hormonterápiában részesülő betegeknél. 10 A BGL-t szorosan ellenőrizni kell az inzulinról az otthoni gyógyszerekre való áttérés során a hipoglikémia vagy a rebound hiperglikémia megelőzése érdekében. Ezenkívül biztosítani kell a betegek oktatását a gyógyszerkölcsönhatásokról, különösen a kortikoszteroidokról.
A cukorbetegek posztoperatív ellátása magában foglalja az elektrolit- és folyadékegyensúly szoros monitorozását is, mivel a glükóz ozmoláris hatása elektrolit-egyensúly felborulásához vezethet. 6 A folyadék- és elektrolitterápiát a beteg állapota és BGL-értéke alapján kell módosítani. Ez az átfogó megközelítés elősegíti a zökkenőmentes felépülést és minimalizálja a műtéten átesett cukorbetegek szövődményeit.
Irányelvek
A perioperatív cukorbetegség kezeléséhez rendelkezésre álló iránymutatások eltéréseket mutatnak: az American Diabetes Association rövid és célzott ajánlásokat, a Perioperatív Értékelő és Minőségjavító Társaság útmutatást ad a perioperatív gyógyszerkezeléssel kapcsolatban, az Ambuláns Anesztézia Társaság pedig kifejezetten az ambuláns sebészettel foglalkozik. 9-11 Az európai irányelvek gyakran kissé eltérő ajánlásokat fogalmaznak meg. 14,16 Ezek az eltérések rávilágítanak arra, hogy szilárdabb, bizonyítékokon alapuló irányelvekre van szükség, amelyek univerzálisan alkalmazhatók az eredmények javítására és az ellátás szabványosítására a különböző régiókban. 2. TÁBLÁZAT összefoglalja a gyógyszeres és inzulinhasználatot, kiemelve ezeket az ajánlásokat.
Gyógyszerész bevonása
A perioperatív klinikai gyógyszerészek döntő szerepet játszanak a gyógyszerkezelés optimalizálásában és a betegek kimenetelének javításában a műtéti folyamat során. Hozzájárulnak a preoperatív gyógyszeroptimalizáláshoz, az intraoperatív farmakoterápia kezeléséhez és a posztoperatív ellátás átmenetéhez. 17 A gyógyszerész részvétele növeli a biztonságot, csökkenti a szövődményeket, és támogatja a jobb klinikai és gazdasági eredményeket olyan beavatkozások révén, mint a gyógyulási utak javítása, az antimikrobiális profilaxis és a glikémiás kontroll.
A klinikai gyógyszerészek kulcsszerepet játszanak a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek vércukorszintjének kezelésében is, informatizált glükóz-szabályozási rendszerek alkalmazásával. Egy közelmúltban végzett tanulmány kimutatta, hogy a gyógyszerészek által irányított betegek jobb preoperatív glükóz-compliance-t, rövidebb várakozási időt, kevesebb kórházi tartózkodást és kevesebb hiperglikémiás és hipoglikémiás eseményt tapasztaltak, mint a szokásos ellátásban részesülők. 18 Ezenkívül a vastag- és végbélsebészet posztoperatív glükózkezelésének gyógyszerész által vezérelt modellje alacsonyabb átlagos BGL-t, kevesebb hiperglikémiás eseményt és több mérést mutatott a céltartományon belül a standard ellátáshoz képest. 19 A gyógyszerészek jelentős hatást gyakorolnak a műtét előtti értékelésekre is, amint az a bariátriai műtét előtti körülmények között is látható, ahol a betegek nagyra értékelték a gyógyszermódosítással és a vitaminpótlással kapcsolatos útmutatásaikat. 20
Következtetés
A hatékony diabéteszkezelés kritikus fontosságú a sebészeti beavatkozásokon áteső betegek, különösen a nem kontrollált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők számára. Ez a megközelítés, amely magában foglalja az eljárás előtti glikémiás kontrollt, a fekvőbeteg-diabétesz-kezelési szolgáltatásokat és a strukturált elbocsátás utáni nyomon követést, alapvető fontosságú a cukorbetegséggel összefüggő szövődményekhez kapcsolódó kórházi kezelés, morbiditás és mortalitás megnövekedett kockázatának csökkentése érdekében. Ezek az átfogó stratégiák nemcsak javítják a betegek kimenetelét, hanem hozzájárulnak a kórházi tartózkodások csökkentéséhez és az egészségügyi ellátás minimálisra csökkentéséhez a műtét után, kiemelve a gyógyszerészek által vezetett kezdeményezések bővülő értékét a cukorbetegség sebészeti kezelésében.
IRODALOM
1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperatív hiperglikémia kezelése: frissítés. Aneszteziológia . 2017;126(3):547-560.
2. Duggan E, Chen Y. Glikémia kezelése a műtőben: szűrés, monitorozás, orális hipoglikémiák és inzulinterápia. Curr Diab Rep . 2019;19(11):134.
3. Thongsuk Y, Hwang NC. Perioperatív glikémiás kezelés a szívsebészetben: narratív áttekintés. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2024;38(1):248-267.
4. Yong PH, Weinberg L, Torkamani N és mtsai. Cukorbetegség és magasabb HbA jelenléte 1C függetlenül társulnak a műtét utáni káros következményekkel. Cukorbetegség ellátása. 2018;41(6):1172-1179.
5. Habermann A, Widaeus M, Soltani N és munkatársai. Életben töltött napok otthon nagy műtét után cukorbetegeknél és anélkül: megfigyelési kohorsz vizsgálat. Perioper Med (London). 2024;13(1):4.
6. Galway U, Chahar P, Schmidt MT, et al. Perioperatív kihívások nem szívműtéten átesett cukorbetegek kezelésében. World J Diabetes. 2021;12(8):1255-1266.
7. Dogra P, Anastasopoulou C, Jialal I. Diabéteszes perioperatív kezelés. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2024 jan-.
8. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014. évi ACC/AHA irányelv a perioperatív kardiovaszkuláris értékelésről és a nem szívműtéten átesett betegek kezeléséről: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force gyakorlati irányelvekről szóló jelentése. Keringés. 2014;130(24):e278-e333.
9. Az American Diabetes Association szakmai gyakorlati bizottsága. 16. Cukorbeteg ellátás a kórházban: A cukorbetegség ellátásának standardjai – 2024 . Cukorbetegség ellátása. 2024;47 (1. melléklet): s295-s306.
10. Pfeifer KJ, Selzer A, Mendez CE és munkatársai. Endokrin, hormonális és urológiai gyógyszerek műtét előtti kezelése: Perioperatív Értékelő és Minőségjavító Társaság (SPAQI) konszenzusnyilatkozata. Mayo Clin Proc. 2021;96(6):1655-1669.
11. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB és munkatársai. A Society for Ambulatory Anesthesia frissítette a konszenzusos nyilatkozatot a perioperatív vércukorszint-kezelésről ambuláns műtéten átesett diabetes mellitusban szenvedő felnőtt betegeknél. Anesth Analg. 2024;139(3):459-477.
12. Levy N, Lirk P. Regionális érzéstelenítés cukorbetegeknél. Érzéstelenítés. 2021; 76 (1. melléklet): 127–135.
13. FDA. Az FDA felülvizsgálja a cukorbetegség SGLT2-gátlóinak címkéit, hogy figyelmeztessen a túl sok savra a vérben és a súlyos húgyúti fertőzésekre. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-revises-labels-sglt2-inhibitors-diabetes-include-warnings-about-too-much-acid-blood-and-serious. Accessed August 7, 2024.
14. Crowley K, Scanaill PO, Hermanides J, Buggy DJ. A diabetes mellitusban szenvedő betegek perioperatív kezelésének jelenlegi gyakorlata: narratív áttekintés. Br J Anaesth. 2023;131(2):242-252.
15. Mehta PB, Robinson A, Burkhardt D, Rushakoff RJ. Fekvőbeteg perioperatív euglikémiás diabéteszes ketoacidózis nátrium-glükóz kotranszporter-2 inhibitorok miatt – egy esetsorozat tanulságai és az előfordulási gyakoriság csökkentésére szolgáló stratégiák. Endokr gyakorlat. 2022;28(9):884-888.
16. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Frissítés a diabetes mellitus perioperatív kezeléséről. BJA Educ. 2024;24(8):261-269.
17. Patel GP, Hyland SJ, Birrer KL, et al. Perioperatív klinikai gyógyszertári gyakorlat: felelősségek és körök a sebészeti ellátás kontinuumon belül. J Am Coll Clin Pharm. 2020;3(2):501-519.
18. Song J, Pan X, Chen Y és mások. A gyógyszerészek perioperatív vércukorszint-szabályozásban való részvételének hatékonyságának értékelése az iGMS-en keresztül: kísérleti RCT. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):236.
19. Smith NT, Xiong S, Bergquist WJ és munkatársai. Javított posztoperatív vércukorkontroll a klinikai gyógyszerész által vezérelt glikémiás kezelési modell bevezetésével a vastagbélműtét után. Am J Surg . 2023;225(6):1050-1055.
20. Graham Y, Callejas-Diaz L, Parkin L és munkatársai. A gyógyszerész betegek által a bariátria előtti műtéti értékelésre gyakorolt hatásainak feltárása. Obes Surg . 2019;29(3):891-902.
A cikkben található tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem helyettesíti a szakmai tanácsokat. A cikkben közölt információkra való hagyatkozás kizárólag a saját felelősségére történik.
