Mi az a HMO?

Vállalat Egészségügyi Meghatározása

Annak ismerete, hogy melyik egészségbiztosítási tervet választja, trükkös döntés lehet. Nemcsak a költségeket kell mérlegelnie az egészségügyi szükségleteivel, de néha a feltételek és a felajánlások is egyszerűen zavarosak. Miénkben Egészségügy által meghatározott sorozat , megpróbáljuk lebontani ezt az összetett nyelvet. Itt megvitatjuk a HMO néven ismert egészségügyi tervet.

Mit jelent a HMO? Mit jelent?

A HMO az egészségmegőrző szervezet rövidítése. Ez egyfajta egészségbiztosítási terv, amely megköveteli, hogy csak a hálózatban lévő egészségügyi szolgáltatókat vegyen igénybe. Ezek olyan orvosok (csakúgy, mint más orvosi szolgáltatások, például laboratóriumok és kórházak), akik szerződéssel rendelkeznek az Ön biztosítási tervével. Ön tud menjen a hálózaton kívüli szolgáltatókhoz orvosi szolgáltatásokért, de a HMO-terv általában nem fedezi a költségeket, hacsak nem sürgősségi ellátásra szolgál.

Fontos megjegyezni, hogy ha orvosi sürgőssége van, akkor el kell jutnia a legközelebbi kórházba - függetlenül attól, hogy a HMO szerződött-e vele. Alapján health.gov , minden tervnek segítenie kell a sürgősségi ellátás kifizetésében, függetlenül attól, hogy orvoshoz vagy kórházhoz megy-e a HMO szolgáltatói hálózatán belül, vagy sem.

A HMO-k úgy működnek, mint a hagyományos egészségbiztosítási tervek, mivel Ön:

• havonta fizetni prémium (visszatérő díj az egészségbiztosításért), és
• fizetni kell másolatok (határozza meg a díjakat, amelyeket felszámolnak olyan szolgáltatásokért, mint egy orvoslátogatás vagy röntgen), az önrészeket (az összeget, amelyet évente fizetnie kell, mielőtt az egészségbiztosítás megkezdi a költségek fedezését) és az együttbiztosítást (az ellátás teljes költségének százalékos aránya) után fizet, miután teljesítette az önrészét).

Alapján healthinsurance.org, A HMO-k népszerűbbé váltak, mint sok más egészségügyi terv az Egyesült Államokban, mióta a szövetségi kormány 2014-ben hatályba lépett a megfizethető ellátási törvényről (ACA). Kaliforniai Betegjogi Ügynökség megjegyzi, hogy a kaliforniai lakosok közel 50% -át fedezik a HMO-k.

Hogyan működnek a HMO-k?

Ha kiválaszt egy egészségbiztosítási tervéhez HMO-t, akkor a terv hálózatán belül ki kell választania egy alapellátási orvost (PCP), aki ezután koordinálja az összes orvosi ellátást. (Ha az Ön által alkalmazott orvos nem tartozik a HMO hálózatába, akkor lehet, hogy újat kell választania.) Ez az orvos gondoskodik a megelőző egészségügyi szükségleteiről, például az éves ellenőrzésről, az oltásokról és néhány rutinszerű orvosi ellátásról. gondoskodás.

Ha van Medicare-je, dönthet úgy, hogy HMO-stílusú biztosítási tervet szerez be a Medicare Advantage programon keresztül (más néven Medicare C rész) - szemben az Original Medicare-vel, amely nem használ orvoshálózatot.

Ha orvoshoz kell fordulnia valamilyen orvosi probléma miatt - például futó vagy, aki letépte az ACL-t -, akkor be kell szereznie egy beutalót a PCP-től egy hálózati szolgáltatóhoz. Ha beutaló nélkül megy, vagy úgy dönt, hogy meglátogat valakit ki a hálózatból ha ez nem sürgősségi eset, akkor felelős lehet az orvos által nyújtott ellátás összes költségéért. Ezen túlmenően, a nők rendszerint beutaló nélkül mehetnek be a hálózaton belüli szülészhez / nőgyógyászhoz prenatális és jó nőápolási ellátáshoz, és lefedhetik a szolgáltatásokat. De azért, hogy ne ragadjon el az olyan gondozás miatt, amelyről azt hitte, hogy az egészségbiztosítási terve lefedte, elengedhetetlen, hogy olvassa el a HMO tervének részleteit, és pontosan megértse, milyen szolgáltatásokért leszel felelősségteljes, ha kilép a hálózatból.

Miért válasszon valaki HMO-t?

A HMO az egészségbiztosítás egy viszonylag korlátozóbb formája, mivel korlátozza, hogy mely orvosokat fogja fizetni a biztosítás. Ha úgy dönt, hogy kilép a hálózatból, akkor elakadhat az ellátás teljes költségének kifizetésével. Ami viszont pozitívum, hogy mivel korlátozottabb vagy, általában kevesebbet fizetsz az egészségbiztosítási díjakban a HMO-k ellen, mint más egészségügyi tervek. Ez jótékony hatással lehet egy viszonylag fiatal, egészséges emberre, aki általában csak megelőző ellátás céljából vesz igénybe egészségügyi szolgáltatást, például éves ellenőrzést. Az alacsonyabb egészségügyi ellátási költségek mellett Kaiser Permanente megjegyzi, hogy a HMO-k néhány előnye:

• Olcsóbbak a vényköteles gyógyszerek, és
• Egy orvosa van, aki megismeri orvosi igényeit és koordinálja az összes ellátást.

Amikor a költség inkább befolyásolja a rugalmasságot, a HMO lehet a megfelelő egészségbiztosítási választás az Ön számára.

Mi a különbség a HMO és a PPO között?

A PPO egy másik rövidítés - ez a preferált szolgáltatói szervezetet jelenti. A PPO-tervek abban különböznek a HMO-tervektől, hogy lehetővé teszik, hogy beutaló nélkül lépjen ki a hálózatból az ellátásért, és anélkül, hogy meg kellene fizetnie a teljes költséget. Még az alapellátást kezelő orvost sem kell kiválasztania. Míg pénzt takarít meg, ha a hálózati szolgáltatóknál tartózkodik, az PPO általában fizeti a hálózaton kívüli ellátások legalább egy részét. Például a PPO fizetheti az orvosi számlájának 80% -át, amikor meglátogat egy hálózati szolgáltatót (és Ön 20% -ot fizet). De ha kilép a hálózatból, akkor az csak a költségek 60% -át tudja felvenni - így Ön 40% -kal kényszerül rá a költségekre. A PPO vonzó lehetőség azok számára, akik kedvelik orvoscsoportjukat, és nem bánják, ha külön fizetnek azért a szabadságért, hogy szükség esetén hozzájuk férhessenek. Ha van Medicare-je, a PPO-k a Medicare Advantage program keretében is elérhetők.

További információért olvassa el cikkünket HMO vs. PPO .