HMO vs. PPO: Az egészségügyi tervek különbségének ismerete

Vállalat

Az Ön és családja számára megfelelő egészségbiztosítási terv kiválasztása félelmetes feladat. Az egészségügyi ellátás növekvő költségei miatt nehéz lehet egyensúlyba hozni a megfizethető terv és a lehető legjobb ellátást biztosító terv megtalálását. A döntés első lépése az egyes tervek működésének megértése. Ebben a cikkben két népszerű tervtípusot hasonlítunk össze - a HMO és a PPO között -, és megvizsgáljuk mindegyik jellemzőit.

Mi az a HMO?

AnA HMO, amely az Egészségügyi Fenntartó Szervezet rövidítése, egyfajta egészségügyi terv, amely általában az alapellátási orvosokat (PCP-ket) alkalmazza a betegek ellátásának összehangolásában. Orvosok, kórházak és más egészségügyi szolgáltatók hálózatát használják. Ha kiválaszt egy HMO-tervet, kiválaszt egy PCP-t a hálózatukból. Az Ön PCP-je általában koordinálja a szükséges orvosi szolgáltatásokat, referenciákat biztosít a vizsgálatokhoz és a hálózati szakember látogatásaihoz, és általában jelentéseket és vizsgálati eredményeket kap. Általában nem terjednek ki a hálózaton kívüli ellátásra, kivéve a sürgősségi eseteket.

Mi az a PPO?

A PPO, amely a preferált szolgáltató szervezetet jelenti, egy olyan egészségügyi terv, amely orvosok, kórházak és más egészségügyi szolgáltatók hálózatával is rendelkezik; ugyanakkor nagyobb rugalmasságot kínálnak az ellátás igénylésénél. Valamely hálózaton kívüli egészségügyi ellátásért fizetnek, de általában alacsonyabb áron teszik meg, és a biztosított felelős lehet a teljes költség egy részéért. A szakemberhez általában nincs szükség beutalóra.

HMO vs. PPO: Mi a különbség?

A HMO-khoz és PPO-khoz kapcsolódó hálózaton belüli és hálózaton kívüli különbségek mellett az egyes egészségbiztosító társaságokhoz különböző jellemzők társulnak. Az alábbiakban összehasonlítunk néhány funkciót.

A PPO-k nagyobb szolgáltatói hálózattal rendelkeznek

Mind a HMO-k, mind a PPO-k orvosok, kórházak és más egészségügyi szolgáltatók hálózatával rendelkeznek. A zsebéből fakadó költségek alacsonyabbak, ha orvosi szolgáltatókat vesz igénybe ebben a hálózatban.

A HMO-k általában megkövetelik, hogy válasszon alapellátást a hálózati könyvtárból. Ez gyakran a terv legnagyobb hátránya - hogy Ön gyakran csak a szolgáltatók számára korlátozódik. Ezenkívül rendszerint látnia kell egy PCP-t, mielőtt szakembereket látna. A beutalási követelmények egyik gyakori kivétele a nőgyógyászati ​​/ szülészeti ellátás. Önnek nincs szüksége beutalóra ezekhez az orvosokhoz, de a szolgáltató hálózatán belül kell lennie.

A PPO-tervek kevésbé korlátozzák a szolgáltatói hálózatukat. Nagyobb rugalmassággal rendelkezik, és a PPO-hálózatok általában nagyobbak, mint a HMO-k. Sokan nem követelik meg, hogy az alapellátás orvosát válasszák, amikor feliratkoznak a tervre, és néhányat fizetnek is hálózaton kívüli ellátás , általában magasabb copay- vagy coinsurance-rátával. Általában vannak szolgáltatói szintek, amelyek közül az 1. szint az Ön hálózatán belüli szolgáltató, a 2. szintet kisebb összegben (és magasabb fogyasztói költségekkel) fizetik, a 3. szintet pedig a legalacsonyabb áron (és a legmagasabb fogyasztói költségekkel) fizetik.

A HMO-k alacsonyabb zsebköltségekkel rendelkeznek

Az egészségbiztosítás teljes költségének meghatározásakor be kell számolnia a zseben kívüli kiadásokat. Ide tartoznak a díjak, az önrészek, az együttbiztosítás és a visszafizetések.

Prémium

NAK NEK prémium egy meghatározott összeg, amelyet havonta fizetsz az egészségbiztosításért, függetlenül attól, hogy abban a hónapban használod-e. Az alacsony prémium terveknél általában magasabb az önrész és fordítva. Ha munkáltatóján keresztül rendelkezik egészségbiztosítással, akkor ezt az összeget valószínűleg levonják a fizetéséből és kifizetik a biztosítónak.

A HMO-k általában alacsonyabb díjakkal rendelkeznek, mint a PPO-k, de a különbség nem biztos, hogy jelentős.

Önrész

Éves önrész az, hogy mennyit kell költeni zsebből fedezett egészségügyi kiadásokra, mielőtt a biztosítótársaság kártérítést fizet. Előfordulhat, hogy külön önrész van a terv orvosi részére és vényköteles részére. Az önrészek a terv egy részén lehetnek - például kórházi kezelés vagy receptek -, amelyeket teljesíteni kell, mielőtt bármilyen kártérítést fizetnek.

A HMO-k általában alacsonyabb önrészekkel rendelkeznek, mint más típusú tervek, ideértve a PPO-kat is. Néhány HMO-nak nincs önrésze.

Coinsbiztosítás

Coinsbiztosítás az egészségügyi ellátás költségeinek egy százaléka, amelynek megfizetéséért Ön felel, miután teljesítette önrészét. Például, ha 20% -os biztosítékkal rendelkezik, és 1000 dollárért megkapja az orvos számláját, akkor 200 dollárért Ön felel, a többit a biztosító fizeti.

A HMO-k általában nem rendelkeznek biztosítékkal.

Copay

Másolás vagy másolás , meghatározott összegű pénz, amelyet akkor fizet, ha orvoshoz fordul vagy receptet kap; gyakran változik az egészségügyi szolgáltatás függvényében. Például, amikor meglátogatja az alapellátást kezelő orvosát, a költsége 20 dollár lehet; 40 dollár egy szakember számára; vagy 250 dollár sürgősségi ellátogatásra. A vényköteles példányokat általában generikus és márkanéven használt gyógyszerek alapján osztják fel.

A HMO-k általában másolatokat igényelnek a nem megelőző ellátáshoz, a PPO-k pedig a legtöbb szolgáltatáshoz másolatokat igényelnek. Megjegyzés: A másolatokat nem alkalmazzák az éves önrészre.

Zseben kívüli maximum

Ezenkívül tisztában kell lennie a tervvel zseben kívül maximum . Ha ezt az összeget egy év alatt eléri, a biztosító társaság az adott naptári év hátralévő részére 100% -kal fizeti a fedezett szolgáltatásait.

Minden piactéri terv saját zsebre korlátozódik. 2020-ra , a zseben kívüli limit 8150 dollár magánszemélyeknek és 16 300 dollár családoknak.

Összegzés: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Költség	A díjak különféle tényezőkön alapulnak, például lakóhelyén, életkorán és azon, hogy van-e családi terve. Általában a HMO díjai alacsonyabbak, mint más tervek (például a PPO-k), amelyek nagyobb rugalmasságot biztosítanak. Ezenkívül kevesebbet fizethet a HMO-val történő önrészért, másolatokért és receptekért.	A PPO-díjak magasabbak, mint a HMO-k. Általában többet fizet a zseben kívüli költségekért, például az önrészért és a másolatokért.
Hálózat	A költségmegtakarítás érdekében a hálózati szolgáltatók között kell maradnia.	Rugalmasan léphet ki a hálózatból, és még mindig fedezheti az egészségügyi költségeket.
Hivatkozások	Szüksége lesz egy beutalóra, hogy olyan orvoshoz fordulhasson, aki nem az Ön alapellátási orvosa.	Nincs szüksége beutalóra más orvosok / szakemberek látogatásához.

És a Better Than PPO HMO?

A PPO-k rugalmassága alapján sokan választják ezt a típusú tervet. Az alkalmazottak 44 százaléka iratkozott be PPO-ba, 19% pedig HMO-ba. 2019. évi munkaadói egészségügyi felmérés . De a jobb kérdés az, hogy melyik típusú terv a legjobb nekem? Mind a PPO-knak, mind a HMO-knak vannak előnyei és hátrányai. Az Ön számára legmegfelelőbb az Ön és családja egészségügyi szükségleteitől függ.

Általában egy HMO-nak akkor lehet értelme, ha az alacsonyabb költségek a legfontosabbak, és nem bánja, ha PCP-t használ az ellátás kezeléséhez. Először azonban érdemes áttekintenie a terv hálózati szolgáltatásait, mivel egyesek meglehetősen korlátozottak lehetnek. A PPO jobb lehet, ha már van olyan orvosa vagy orvosi csapata, amelyet meg akar tartani, de nem tartozik a tervhálózatába.

A HMO-terv megfontolásakor feltett kérdések:

• Orvosaim a HMO hálózatban vannak? Ha nem, hajlandó vagyok-e szolgáltatót váltani?
• Mennyi a havi díjak költsége?
• Mekkora a másolás költsége?
• Milyen gyakran járunk a családomdal orvoshoz? Egy tipikus évben milyen költségeim lennének?
• A családomból valakinek súlyos egészségi állapota van, vagy széleskörű orvosi ellátásra szorul?
• Hajlandó vagyok beutalókat kapni, amikor a PCP-n kívül orvosi szolgáltatót látok?

A PPO-terv megfontolásakor feltett kérdések:

• Orvosaim a terv hálózatában vannak? Ha nem, hajlandó vagyok-e magasabb biztosítékot fizetni?
• Van-e önrész a hálózaton kívüli ellátásért?
• Mennyi a havi díjak költsége?
• Mennyibe kerülne egy tipikus orvoslátogatás az együttbiztosítási ráta alapján?
• Meg tudom becsülni az éves zsebköltségeimet?
• Van-e valaki a családomban, akinek olyan egészségügyi állapota van a legjobban, amelyet az 1. szinten kívüli egészségügyi szolgáltatók szolgálnak ki, vagy akiről nem tudtuk megnézni, hogy be vagyunk-e írva egy HMO-ba?

Mi a drágább: HMO vs. PPO?

Jellemzően a HMO-k havi díjak alacsonyabbak, mint a PPO-k, de a különbség nem mindig jelentős. Az alábbi táblázat összehasonlítja a munkáltató által felajánlott egészségbiztosítás átlagos havi és éves díjait 2019-ben Kaiser Permanente munkáltatói egészségügyi felmérés 2019-re .

	HMO	PPO
Havi prémium (egyszeri)	603 USD	640 USD
Havi prémium (család)	1725 USD	1 807 USD
Éves díj (egyszeri)	7238 USD	7675 dollár
Éves prémium (család)	20 697 USD	21 683 USD

A diagram országos átlagon alapul, és nem tartalmazza azt, hogy a munkáltató mihez járul hozzá. A tényleges bérlevonás jelentősen eltérhet az egyes konstrukció típusoknál. Az emberi erőforrások osztálya számokat adhat Önnek a felajánlott tervek és a vállalat hozzájárulásai alapján.

A Medicare és a legtöbb biztosítótársaság egyaránt kínál HMO-kat és PPO-kat. Ha nem hagyományos orvosi szolgáltatót lát, ellenőrizze, hogy a terv lefedi-e ezeket a szolgáltatásokat. A nem hagyományos orvosi szolgáltatók közé tartoznak a csontkovácsok, akupunktúrások, reflexológusok és masszázsterapeuták. Figyelje meg alaposan a kizárásokat és számolja ki az egészségügyi költségeket egy tipikus évben, hogy meghatározza, melyik a legjobb az Ön számára.

Készen áll a beiratkozásra?

Ha nincs biztosítása a munkáltatóján keresztül, akkor kezdje el health.gov és nézze meg, milyen lehetőségek állnak rendelkezésre az Ön területén, magyarázza Matt Woodley, az alapítója creditinformative.com . Itt összehasonlíthatja a lehetőségeket, beleértve a HMO, PPO, EPO [Exclusive Provider Organizations] és POS [Point of Service] terveket. Felül kell vizsgálnia az egyes tervek előnyeinek összefoglalását és a keresztreferenciákat az Ön és családja orvosi igényeinek megfelelően. A hálózattal rendelkezők számára ellenőrizheti, hogy elsődleges orvosa szerepel-e a listán, és ha nem, akkor törölje ezt a tervet, ha nem szeretne orvost váltani.

Nem számít melyik típusú típust választja, mielőtt vényt fizetne, ellenőrizze a SingleCare-t a helyi árakról és egy kuponról. A SingleCare használatakor a gyógyszerek lehetnek alacsonyabb, mint amennyit biztosítással fizetne .