Mi a szokásos, szokásos és ésszerű (UCR)?

Vállalat Egészségügyi Meghatározása

Ha valaha is meglepett egy orvosi számla, akkor nem vagy egyedül. Néha ez a meglepetés azért történik, mert a biztosítótársasága nem fedezte részben vagy egészben azt, amelyet orvosa felszámolt egy orvosi eljárásért, mert nem felelt meg az UCR-nek, vagy a szokásos, szokásos és ésszerű aránynak.

A biztosító társaságok az UCR módszerrel döntenek arról, hogy mennyit fizetnek a hálózaton kívüli orvosi szolgáltatásért, az alapján, hogy a földrajzi területen lévő orvosok többsége mekkora díjat számít fel. Ha orvosa a biztosító UCR kamatlába fölött számláz, nem biztos, hogy beleegyezik az egész fedezetébe, a többit pedig UCR díjjal számolja fel.

Ha hálózati szolgáltatót használ, és rendelkezik egy irányított gondozási terv mint egy HMO, PPO vagy POS, nem igazán kell aggódnia az UCR díjak miatt. Ez azért van, mert ezek a szolgáltatók már tárgyaltak az Ön biztosítójával és megállapodtak abban, hogy elfogadják az UCR árfolyamát teljes fizetésükként. Néha előfordulhat, hogy hálózaton kívüli szolgáltatót kell használnia, vagy van kártérítési terv (ami ritka). Ezért jó tudni, hogyan működnek az UCR díjak, és hogyan lehet ezeket elkerülni, ha lehet.

Mit jelent az UCR?

Az UCR a szokásos, szokásos és ésszerű kifejezést jelenti, és meghatározza, hogy a biztosító társaságok hogyan döntenek arról, hogy az orvosi szolgáltató által az eljárásért felszámított összeg megegyezik-e vagy annál alacsonyabb, mint azt gondolják, hogy fel kellene számítani.

Így határozzák meg a biztosítótársaságok a szokásos, szokásos és ésszerű kritériumokat:

Szokásos: A díjat akkor tekintjük szokásosnak, ha megegyezik azzal, amit az egyes egészségügyi szolgáltatók általában felszámoltak a betegeknek ugyanazon vagy hasonló eljárásokért vagy szolgáltatásokért.

Szokásos: A díjak akkor szokásosak, ha azok egy olyan díjtartományon belül vannak, amelyet a legtöbb földrajzi területen működő egészségügyi szolgáltató ugyanazon vagy hasonló eljárásokért vagy szolgáltatásokért felszámít.

Ésszerű: A díj akkor tekinthető ésszerűnek, ha megfelel mind a szokásos, mind a szokásos kritériumoknak, vagy ha különleges körülményről van szó. Ez magában foglalhat egy ritka vagy nagyon nehéz eljárást.

Mit jelent a szokásos, szokásos és ésszerű?

Kicsit rejtély lehet, hogy a biztosító társaságok miként jutnak hozzá UCR-díjaikhoz, de a legtöbb az UCR-díjakat a 80. percentilis . Ez azt jelenti, hogy egy adott területen az orvosi szolgáltatók 80% -a egyenlő vagy alacsonyabb, mint a biztosító társaság UCR aránya.

Így működik, amikor arról van szó, hogy mennyit fedeznek. Tegyük fel, hogy kocogás közben elszakítja a meniszkuszt, és megjavítják azt. Hálózaton kívüli sebészt használ, aki 6000 dollárt számláz az eljárásért. De a biztosítótársaság UCR-díja ezért az eljárásért 5000 dollár. Ha a biztosítótársaság általában az orvosi költségeinek 80% -át fizeti, mielőtt megfelelne az önnek levonható , a számlád 80% -át fedezik, legfeljebb 5000 dollárig. Nem fedezik az UCR-kamatláb fölötti 1000 dollárt, ami azt jelenti, hogy az 5000 dolláros UCR-ráta 20% -os együttbiztosításán felül esetleg fizetnie kell az 1000 dolláros UCR-díjat.

Sok esetben a biztosítótársaságok nem számítanak bele UCR-ráta felett fizetett pénzt az önrészbe vagy zseben kívül maximum . Ez azt jelenti, hogy ha rendszeresen használ hálózaton kívüli orvosokat, akkor tetemes összegű orvosi számlákat fizethet.

Jó hír, hogy a legtöbb biztosítási terv, például HMO vagy PPO, nagy szolgáltatói hálózattal rendelkezik, beleértve az orvosokat, kórházakat, laboratóriumokat és terapeutákat. Ha ebben a hálózatban marad, nem fizet UCR díjat.

A Medicare-nek saját verziója van az UCR-ről Medicare megengedett díjak . Bármely szolgáltató, aki vállalja, hogy részt vesz a Medicare programban, vállalja a Medicare megengedett díjtételének teljes kifizetését is a biztosító részéről. De néhány orvos, aki nem vesz részt szolgáltatóban, megfordulhat, és számlázhat Önnek a különbségért. Ennek megakadályozása érdekében kérdezze meg az orvosokat, elfogadják-e a Medicare megbízást, ami azt jelenti, hogy nem kérik meg Öntől, hogy fizesse ki a számla egyenlegét. Önnek azonban továbbra is meg kell fizetnie az önrészét és coinsurance .

Egyes Medigap vagy Medicare kiegészítő tervek szintén segíthetnek a felesleges orvosköltségek kifizetésében.

Mi számít UCR díjnak?

Nincs túl sok olyan szabályozás, amely meghatározná, hogy a biztosítótársaságok hogyan döntenek a szokásos, szokásos és ésszerű mértékükről. Sokan saját adataikkal állapítják meg, hogy a helyi orvosok milyen díjat számítanak fel az eljárásokért. Jogilag azonban a biztosítótársaságoknak meg kell mondaniuk, hogyan alakultak ki egy árfolyammal, ha kérdeztek.

Van néhány alapvető szabály, amelyet azonban a biztosítótársaságok követnek annak eldöntésére, hogy a díj szokásos, szokásos és ésszerű-e. A díj összhangban van azzal, amit az egészségügyi szolgáltató a múltban felszámított (szokásos), illeszkedik ahhoz a tartományhoz, amelyet más területi orvosok számláznak (szokásos), és vagy megfelel mind a szokásos, mind a szokásos kritériumoknak, vagy különleges körülmény (ésszerű) . Ha a biztosító társaság úgy gondolja, hogy az Ön egészségügyi szolgáltatójának díja nem felel meg ennek a kritériumnak, akkor csak abban állapodnak meg, hogy megfizeti az UCR díját, és Önnek fizetnie kell a többit, ami az UCR díja.

Elkerülheti az UCR díjak fizetését?

Az UCR-díjak megfizetésének legjobb módja a hálózati szolgáltatók használata. Néha azonban ez elkerülhetetlen. Ha előre tudja, hogy egy hálózaton kívüli szolgáltató , kérdezze meg az orvost, hogy mennyit fognak számlázni az eljárásért vagy a szolgáltatásért. Ezután kérdezze meg a biztosítótársaságot, hogy mi az UCR díja az adott eljárásért. Lehet, hogy elérheti orvosát, hogy vállalja, hogy teljes egészében elfogadja a biztosítás UCR díját.

Azt is megteheti, hogy a biztosítótársasága az UCR-nál magasabb összeget fizet, ha az orvos levelet ír, amelyben elmagyarázza, miért kellett többet fizetniük egy bizonyos eljárásért. Az is lehetséges, hogy a biztosító társaság beleegyezhet a számla utólagos módosításába, ha be tudja bizonyítani, hogy a környéken több más orvos is hasonló összeget számít fel, mint amennyit orvosa számlázott.

UCR díjak vonatkoznak a vényköteles gyógyszerekre?

Szerencsére, ha a vényköteles gyógyszerekről van szó, nem általános, hogy aggódniuk kell az UCR díjak miatt. Ez azért van, mert a vényköteles gyógyszerek UCR-díja az az összeg, amelyet valaki biztosítás nélkül fizetne egy gyógyszerért. Ezt nevezik készpénzárnak is.

A jó hír az, hogy a SingleCare segíthet megtakarítani az előírásokat - függetlenül a biztosítási státuszától. Úgy gondoljuk, hogy mindenkinek meg kell engednie a gyógyszereit. Kezdje el keresni a kábítószerét singlecare.com . Akár 80% -ot is megtakaríthat.